Недостаточность трехстворчатого клапана

Необходимо провести различия между органической и функциональной патологией трехстворчатого клапана. Органическое поражение почти всегда возникает в результате ревматической атаки; примерно у 10-30% больных с патологией левого сердца отмечается вовлечение в процесс трехстворчатого клапана. Данный вариант патологии по сути похож на более знакомую болезнь митрального клапана. Органический стеноз трехстворчатого клапана встречается чаще, чем недостаточность; последняя может быть вызвана эндокардитом или травмой. Функциональная патология трехстворчатого клапана распространена шире и возникает тогда, когда неизмененная створка клапана не смыкается в результате дилатации клапанного кольца. Недостаточность трехстворчатого клапана является следствием патологии левого сердца с последующим развитием легочной гипертензии и декомпенсации правого сердца.

Нормальное давление в правом предсердии составляет 4-5 мм рт. ст. Когда отверстие трехстворчатого клапана становится меньше 1,5 см², давление в правом предсердии повышается со средним градиентом в 5-15 мм РТ. ст., что проявляется симптомами, схожими -с декомпенсацией правого сердца: отеки, асцит и гепатомегалия. Характерный шум стеноза трехстворчатого клапана — это диастолический шум над нижней частик?/ грудины. При вдохе его интенсивность увеличивается. Небольшая степень недостаточности трехстворчатого клапана может переноситься больным с незначительными побочными эффектами. При недостаточности трехстворчатого клапана возможно появление систолического шума над нижней частью грудины.

Диагноз патологии трехстворчатого клапана можно детализировать при УЗИ или катетеризации правого сердца. Трансклапанный градиент в 4-5 мм рт. ст. уже существенен. На этапе проведения операции сильное сердцебиение является ненадежным признаком трикуспидальной недостаточности, и решение о проведении хирургической реконструкции должно быть принято на основании анализа как анатомических факторов, так и имеющейся клинической симптоматики. При малой выраженности клинических признаков и анатомических изменений трехстворчатый клапан лучше не оперировать. Если же есть картина гипертрофии правого предсердия и/или его дилатацйя и клапанное кольцо также несколько расширено, то в этом случае реконструктивная операция весьма показана. Конкретные типы вмешательства — задняя аннулопластика створок, анну-лопластика по Де Вега (De Vega) или аннулопластика кольца клапана по ** Карггентеру. При стенозе трехстворчатого клапана делают комиссурото-мию. Если мешает деструкция створок, то необходимо выполнить или реконструкцию, или трансплантацию. При использовании механических клапанов отмечается более высокая вероятность тромботических осложнений по сравнению с биопротезами, поэтому использование последних все же предпочтительнее. При имплантации протеза следует особо подумать о сеп-тальной створке и предупредить возможную кардиальную блокаду. Проводящий пучок лежит'между коронарным синусом и желудочковой перегородкой. При бактериальном эндокардите дискуссионным остается вопрос, стоит ли имплантировать протез при первоначальном вмешательстве или позже — при развитии декомпенсации правого сердца. Послеоперационная летальность низкая (1-2%). Длительный прогноз зависит от выраженности дисфункции миокарда.