SCLC (мелкоклеточный рак легких)

Мелкоклеточная анапластическая карцинома («овсяноклеточная карцинома») является высокозлокачественной, быстро растущей опухолью, часто располагающейся центрально из-за своего происхождения из тканей проксимальных бронхов. При ее распространении в процесс вовлекаются ЛУ средостения и корней легких, кроме того, отмечается местная инвазия и гематологическая диссеминация. Из-за такого агрессивного поведения опухоли хирургическое вмешательство представляется бессмысленным, поэтому именно химиотерапия служит основным способом лечения. Тем не менее существуют определенные подтипы опухолей (в особенности поли^ тонально- и веретеноклеточные типы), при которых возможно проведение резекции опухоли, располагающейся на периферии, без инвазии в лимфатические узлы.

Стадии заболевания.TNM-классификация используется с учетом последних изменений, внесенных Американским объединенным комитетом по раку.

Первичная опухоль — Т (tumor — опухоль). Т, — опухоль < 3,0 см без инвазивного роста.

Х₂ — опухоль > 3,0 см, распространяющаяся на висцеральную плевру или осложненная обструктивным пневмонитом. Проксимальный край опухоли должен располагаться в пределах границ долевого бронха или не менее чем в 2 см от перехода в главный бронх.

Т₃ — опухоль любого размера, непосредственно распространяющаяся на стенку грудной клетки, диафрагму, перикард или медиастинальную плевру, либо опухоль, располагающаяся менее чем в 2 см от киля трахеи, без вовлечения киля.

Т₄ — распространение опухоли на сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод или бифуркацию трахеи при наличии плеврального выпота. Вовлечение в процесс ЛУ — N (node — узел):

N, — метастазы в перибронхиальные или ЛУ корня легкого с одноименной стороны.

N₂ — метастазы в ЛУ средостения с одноименной стороны или в ЛУ под килем трахеи.

N₃ — метастазы в ЛУ в зоне m. scalenus, надключичные ЛУ, в контра-латеральную область средостения или в ЛУ корня легких.

Отдаленные метастазы — M (metastasis — метастаз), присутствуют отдаленные метастазы — М,: •

Стадия I — Т, или Т₂ с N₀ М„.

Стадия II — Т, или Т₂ с N, М₀.

Стадия IIIa - Т₃ N₀ М₀; Т₃ N, М₀; Т,_₃ N₂ M₀.

Стадия IIIb — любые Т N₃ М₀; Т₄ любые N М₀.

Стадия IV — любые Т, любые N М,.

Клинические проявления. В основном бронхогенный рак встречается f пациентов в возрасте 45-65 лет, хотя он и не редкость у мужчин более молодого возраста. Заболевание может быть обнаружено случайно, когда оно дотекает бессимптомно, но обычно симптоматика присутствует: кашель [75%), мокрота с прожилками крови (50%), тупая боль в груди без вовлечения стенки грудной клетки, локальная или корешковая боль с вовлечением :тенки грудной клетки, лихорадка и гнойная мокрота с картиной бронхиальной обструкции, охриплость голоса с вовлечением левого возвратного нерва гортани, расстройство дыхания с плевральным выпотом. Потеря массы тела и шпетита — это угрожающие признаки; у такого больного обычно неопера-5ельная опухоль или распространенные метастазы.

У небольшого процента больных, не обязательно с системным распро-:транением болезни, отмечаются внелегочные проявления болезни, не связанные с метастазами, которые могут исчезнуть при удалении первичной эпухоли. Это — легочная гипертрофическая остеопатия, при которой пальцы приобретают вид барабанных палочек, секреция гормоноподобных субстанций (АКТГ, антидиуретический гормон, серотонин, паратиреоидный ч>рмон) или синдром, подобный миастении.

Диагностика и принятие решения. Почти всякий вид инфильтра-га в легких, какой-нибудь узел, (+) ткань или ателектаз должны вызвать юдозрение на раковую опухоль, в особенности если пациент сам курильщик или живет с курильщиком. Диагностические мероприятия — цитологические исследования (мокрота, промывные воды бронхов), результат биопсии (аспират при бронхоскопии или при трансторакальной аспирации иглой). У 10-20% больных внутригрудное вмешательство проводится без убедительного диагноза на этой фазе работы с больным. Гакже необходимо приложить усилия для определения следующего момента: процесс у данного больного локален или уже есть метастазы, поскольку при первичном осмотре половины больных у хирурга не гкладывается определенного представления о целесообразности опера-гивного вмешательства в каждом конкретном случае. Ключевые момен-гы при принятии решения: 1) история болезни, 2) исследование предположительно заинтересованных ЛУ и показания биопсии, 3) КГ для оценки гтепени вовлеченности в процесс средостения, брюшной полости (печень, надпочечники), мозга, 4) бронхоскопия, 5) медиастеноскопия, 5) биопсия плевры и цитология плеврального выпота, если он есть.

Лечение. Лечение рака легкого заключается прежде всего в принятии решения по поводу того, что является наилучшей мерой для устранения данной опухоли в соответствии со стадией ее развития и гистологической характеристикой, а*также в оценке физического состояния больного с гочки зрения его способности перенести то оптимальное оперативное вмешательство, которое ему необходимо. Хирургическое вмешательство — единственное лечебное мероприятие, способное потенциально исцелить больного. При лучевой терапии может быть достигнута длительная ремиссия, но лучевая терапия per se, как и химиотерапия, лишь вспомогательный или паллиативный метод лечения, если оценивать его с точки зрения достижения максимального терапевтического эффекта. Исторически тотальная пневмонэктомия считалась оптимальным оперативным вмешательством при раке легких, но дальнейшие исследования показали, что прогноз не ухудшается и при резекции части легкого, поэтому лобэктомия стала вариантом выбора хирургического вмешательства в том случае, если операция такого объема способна устранить первичную опухоль. Аналогичная эволюция произошла и в оценке сегментарных резекций при сохранении достаточно длительного периода наблюдения за течением заболевания.

В немелкоклеточном раке легкого (NSCLC) можно выделить несколько стадий.

Стадия I. До 80% больных после резекции части легкого проживают 5-летний срок. У неоперабельных больных лучевая терапия дает возможность 20% больных прожить 3 года. Прогноз лучше у женщин и пациентов моложе 70 лет, при этом в конечном счете гистологический вариант опухоли не играет существенной роли.

Стадия II. Оперативное вмешательство показано, успех позволяет 30-50% больных прожить 5 лет. Неоперабельные больные лишь в 20% случаев проживают 3-летний срок. У 70% больных, перенесших операцию, было отмечено появление локальных и отдаленных метастазов, поэтому показана вспомогательная терапия — лучевая или химиотерапия.

Стадия Ilia. При бронхогенном раке наличие метастазов в ЛУ ухудшает результаты терапии, но некоторые исследователи являются сторонниками проведения агрессивной хирургической тактики со вспомогательной терапией. 50% больных с опухолью легкого, которая потенциально удалима хирургически (включая затронутые процессом ЛУ и часть стенки грудной клетки, если эти ткани затронуты), хирургическое вмешательство в комплексе с лучевой терапией дает возможность прожить 3 года. Химиотерапевтические препараты (цисплатин, доксорубицин и цитоксан) могут увеличить период выживания.

Стадии ШЬ и IV. Лучевая терапия показана для уменьшения сдавления растущей опухолью трахеи, пищевода, верхней полой вены. Это необходимо, иначе никакие другие терапевтические программы не смогут дать пациентам сколько-нибудь существенных шансов на выживание.

Что касается мелкоклеточного рака легкого (SCLC), то при этом заболевании средняя продолжительность жизни без лечения составляет 2-4 мес. Химиотерапия продлевает этот срок до 2 лет при небольшом проценте выздоровевших. При стадиях I и II проведение резекции легкого в комплексе со вспомогательной терапией позволяет 30% больных прожить 5 лет. К сожалению, большинство пациентов предстают на первичном осмотре уже с системным патологическим процессом.