Митральная недостаточность

В США митральная недостаточность, обусловленная ревматизмом, устойчиво встречается все .реже и теперь отмечается менее чем у 50% пациентов с данной патологией. В настоящее время частой причиной митральной недостаточности является пролапс митрального клапана,- в ряде случаев осложненный разрывом chordae tendineae. Стала чаще встречаться ишемиче-ская болезнь папиллярной мышцы сердца. При митральной недостаточности может развиться бактериальный эндокардит. Митральная недостаточность может возникать из-за пролапса передней или задней створки, отсутствия сближения обеих створок или из-за структурной аномалии створки per se. В любом случае клапанное кольцо может быть деформировано за счет увеличения задней части и передне-заднего (ПЗ) диаметра.

Физиологическим следствием (расстройством) данного обстоятельства является регургитация крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы. Результирующая «V» волна в левом предсердии обычно равна 30-40 мм рт. ст. В диастолу давление в левом предсердии быстро падает, чтобы потом приблизиться к давлению в ЛЖ. Среднее давление в левом предсердии равняется 15-25 мм рт. ст. Изменения в легочном сосудистом русле появляются поздно, а размеры левого предсердия существенно увеличиваются. Здесь не отмечается стаза крови и поэтому эмболия является редкостью. Левый желудочек постепенно подвергается дилатации, но может функционировать адекватно в течение длительного времени, пока не наступит его несостоятельность. Систолический шум, иррадиирующий в подмышечную впадину, служит характерным маркером митральной регургитации, становясь пансистолическим и более интенсивным. Симптоматика и прежде всего одышка выражена незначительно, вплоть до самого позднего этапа.

Постановка диагноза и количественные расчеты возможны благодаря эхокардиографии, но перед операцией обычно выполняют катетеризацию сердца. Оптимальный срок оперативного вмешательства выбрать трудно, в особенности, если симптоматика порока выражена незначительно, вплоть до самого последнего этапа болезни. Операция должна быть сделана до того как разовьется несостоятельность ЛЖ. Снижение фракции выброса при физической нагрузке (при сканировании с радиоактивной меткой), может трактоваться как четкий признак, свидетельствующий о показании к операции. Как и в случае митрального стеноза, всегда предпочтительней попытка произвести реконструкцию клапана, чем сделать трансплантацию. Карпентер (Carpentier) и другие сообщили о великолепных результатах вмешательств на хордовом аппарате (укорочение, трансплантация) и четырехугольной резекции с пластикой клапанного кольца. Тромбоэмболия отмечается менее чем у 1% больных с нечастым развитием рецидива- недостаточности. Если показана трансплантация клапана, то выбор конкретной модели подчиняется тем же принципам, что и при митральном стенозе.