Установка двухпросветных эндобронхиал ьных трубок

Ларингоскоп с изогнутым клинком (типа Макин­тош) обеспечивает лучшую визуализацию трахеи, нежели прямой клинок; прямой клинок имеет пре­имущества при переднем расположении трахеи (гл. 5). Двухпросветную трубку проводят дисталь­ной вогнутой кривизной кпереди и сразу после введения в гортань поворачивают на 90° в сторону интубируемого бронха (рис. 24-7). Затем трубку продвигают до появления сопротивления; средняя глубина введения (от зубов) составляет 29 см. Необходимо подтвердить правильное положение трубки, используя специальный протокол (табл. 24-3)

Рис. 24-5. Анатомия трахеобронхиального дерева. Каждый сегментарный бронх имеет название и номер. (С разреше­ния. Из: Gothard J. W. W., Branthwaite M. A. Anaesthesia for Thoracic Surgery. Blackwell, 1982.)

и фибробронхоскоп. Если введение двухпросвет-ной трубки затруднено, целесообразно вначале ин-тубировать трахею обычной трубкой малого диа­метра (с внутренним просветом 6-7 мм), а затем заменить ее на двухпросветную с помощью специ­ального катетера-проводника (так называемого "трубкообменника").

Через большинство двухпросветных трубок легко проходит фибробронхоскоп с наружным ди­аметром 3,6-4,2 мм. Когда бронхоскоп вводят че­рез трахеальный канал правильно установленной левосторонней двухпросветной трубки, то должно быть видно (рис. 24-8) киль трахеи, трубку, входя­щую в просвет левого главного бронха, и прокси-мальную часть бронхиальной манжетки (обычно окрашенную в голубой цвет). Бронхиальная ман­жетка не должна выступать за киль трахеи. Если бронхиальная манжетка левосторонней двухпрос­ветной трубки не видна совсем, то она может зак­рыть вход в левый верхний бронх; в этом случае трубку подтягивают кверху, пока не становится видна манжетка. Бронхиальную манжетку разду­вают до такой степени, чтобы при вентиляции че­рез бронхиальный канал и спущенной трахеальной манжетке аускультация не выявляла бы негерме­тичности; сверх этого раздувать бронхиальную

манжетку не рекомендуется. После поворота паци­ента на бок положение трубки проверяют еще раз, потому что этот маневр иногда вызывает смещение трубки относительно киля трахеи.

На неправильное положение двухпросветной эндобронхиалъной трубки указывают высокое дав­ление в дыхательном контуре и низкий объем выдоха. Чаще всего отмечаются следующие де­фекты при использовании левосторонних трубок: (1) трубка введена слишком глубоко; (2) трубка введена недостаточно глубоко; (3) трубка оши­бочно введена в правый главный бронх. Если трубка введена слишком глубоко (что часто встречается при применении трубок малого диа­метра у высоких людей), то бронхиальная ман­жетка вызывает обструкцию входа в левый верх­недолевой бронх, а трахеальный канал может открываться в левый главный бронх. Наоборот, если трубка введена недостаточно глубоко, то бронхиальная манжетка окклюзирует правый главный бронх. В обоих случаях опустошение бронхиальной манжетки улучшает вентиляцию и помогает определить характер осложнения. Иногда бронхиальная манжетка может находить­ся ниже входа в левый главный бронх, тогда как трахеальный канал трубки открывается выше

Рис. 24-6.Правильное положение право- и левосторонней двухпросветной эндобронхиальной трубки

киля трахеи; если при этом пережать бронхиаль­ный канал трубки, то спадется не все левое легкое, а только его верхняя доля.

Если трубка ошибочно введена в противо­положный бронх, для исправления положения ис­пользуют фибробронхоскоп: (1) бронхоскоп про­водят через бронхиальный канал до кончика трубки; (2) под визуальным контролем трубку вместе с бронхоскопом подтягивают вверх и уста­навливают непосредственно над килем трахеи;

(3) бронхоскоп заводят в нужный главный бронх;

(4) двухпросветную трубку, как по проводнику, продвигают по бронхоскопу в бронх.