Занятие № 37

Тема занятия: Оценка физического развития инвалидов с поражением опорно-двигательной системы (Цит. по С.Ф Курдыбайло, С.П. Евсееву, Г.В. Герасимовой, 2003).

Цель занятия: Освоить методику оценки физического развития инвалидов с поражением опорно-двигательной системы, написания заключения и рекомендаций

Приборы и оборудование:

Хорошо известно, что одной из задач врачебного контро­ля традиционно является оценка физического развития и функ­циональных возможностей человека, что необходимо для правильного подбора физических упражнений с целью укреп­ления здоровья, развития физических качеств, обеспечения спортивного совершенствования.

Жизнедеятельность каждого человека, независимо от пола, возраста, профессии, характеризуется морфологическими и функциональными свойствами и качествами, которые пере­даются по наследству (генотип), а также приобретенными после рождения в определенных условиях индивидуального развития (фенотип). Суммарное проявление этих свойств и качеств в виде возрастных особенностей нервно-психической деятельности, физической силы и выносливости, определяе­мых состоянием морфологических и функциональных призна­ков, принято называть физическим развитием человека. Од­нако надо отметить, что не всегда физическое развитие совпадает с состоянием здоровья.

Физическое развитие - понятие комплексное, поэтому и признаки, характеризующие его, разнообразны. В качестве основных признаков физического развития используют длину и массу тела, окружность грудной клетки. Существенное зна­чение при определении физического развития имеют также состав тела, мышечная масса, обхватные поперечные и про­дольные размеры конечностей и туловища, жизненная ем­кость легких и другие показатели функции внешнего дыхания, показатели работоспособности и т.д, (у детей - еще осанка, вторичные половые признаки и др.).

Многократные исследования физического развития в про­цессе занятий физической культурой и спортом имеют важ­ное значение для наблюдения за динамикой влияния физи­ческих упражнений на формирование морфологических и Функциональных признаков. В практической работе чаще всего используются такие методы, как соматоскопия и соматометрия (антропометрия), которые позволяют определить тип телосложения, дефекты осанки, нарушения в состоянии опорно-двигательной систе­мы (недостаточное развитие отдельных мышечных групп, ог­раничение подвижности или разболтанность суставов, слабость связочного аппарата, деформации позвоночника, врожденные или посттравматические дефекты, деформации конечно­стей и т.д.).

Как правило, при антропометрических исследованиях об­следуемый должен быть обнажен, без обуви. При проведе­нии исследования необходимы внимательность, точность, аккуратность. При обследовании инвалидов с поражением опорно-дви­гательной системы придерживаются определенной схемы, сложившейся в ортопедической практике, которая включает;

1) осмотр;

2) ощупывание (пальпация) и перкуссия;

3) измерение длины и окружности конечности;

4) определение объема движений в суставах;

5) определение мышечной силы;

6) определение функции опорно-двигательной системы.

Могут применяться методы дополнительного обследова­ния — рентгенологические, электрофизиологические, био­механические, функциональные, лабораторные и т.д.

Важную роль при обследовании играет осмотр, во вре­мя которого обнаруживаются отклонения от нормы в стро­ении тела и его сегментов. Осмотр должен носить харак­тер сравнения симметричных участков тела с учетом возрастных особенностей пациента. При этом производят сначала общий осмотр, затем исследуют область повреж­дения или деформации, затем осмотр остальных сегмен­тов тела. Данные осмотра дополняются и конкретизиру­ются при пальпации, надавливании и перкуссии. Таким образом выявляется местная болезненность, определяет­ся состояние кожных покровов, грубые расстройства чув­ствительности, мышечный тонус и т.д. При осмотре оп­ределяются положения тела и его поза. Различают три основных положения: активное, пассивное и вынужден­ное. Можно отметить, что пассивное положение встреча­ется относительно редко. В травматологической практике пассивное положение конечности определяется, например, при переломах шейки бедра, когда поврежденная конеч­ность пассивно ротирована кнаружи; при параличе мало-берцового нерва - пассивное положение стопы. Вынуж­денное положение может касаться всего тела или какого-либо отдельного сегмента. Оно может быть вызвано, на­пример, болевым синдромом, нарушением мышечного равновесия вследствие ампутации и т.д.

При осмотре определяется форма и размеры грудной клет­ки, дефекты осанки. Обращается внимание на усиление фи­зиологических изгибов позвоночника: в сагиттальной плоско­сти (в дорсальном направлении называемых кифозом, в вентральном — лордозом), проявляющихся в виде сутулости, круглой спины, кругл о во гнутой спины или же уменьшение его изгибов — в виде плоской или плосковогнутой спины. Может быть выявлена асимметрия грудной клетки и плечево­го пояса, что наблюдается при слабом и неравномерном раз­витии мускулатуры, недостаточности связочного аппарата. Это может быть следствием различных заболевании или же носить врожденный характер. Однако чаще всего асимметрия груд­ной клетки является следствием сколиотической деформации позвоночника. Деформация позвоночника может быть комбинированной, т.е. его искривления происходят в нескольких плоскостях (фор­мируется кифосколиоз или лордосколиоз).

При наружном осмотре необходимо обращать внимание на форму конечностей, состояние сводов стопы. Последнее является важным для диагностики плоскостопия. Уплощение продольных сводов стопы может быть врожденным или при­обретенным. Врожденное уплощение продольных сводов, как правило, сочетается с вальгусом и эквинусом стопы. Приоб­ретенное плоскостопие разделяется на статическое, парали­тическое, травматическое.

Ощупывание является дополнением к зрительным впечат­лениям, полученным при осмотре. При пальпации обраща­ется внимание на изменение кожной температуры, местную болезненность, состояние кожных покровов и подлежащих тканей, послеоперационных рубцов.

Наиболее информативным является определение функ­циональных возможностей опорно-двигательной системы, которые характеризуются объемом движений в суставах, состоянием мышечно-сухожильного аппарата, компенсатор­но-приспособительными реакциями.

Измерения длины и окружности конечностей производят обычной сантиметровой лентой на симметричных уровнях. Опознавательными точками при измерении длины конечнос­ти и ее сегментов являются костные выступы.

Длину верхней конечности измеряют расстоянием от акромиального отростка лопатки до конца третьего пальца, длину плеча - до локтевого отростка, длину предплечья - от локте­вого отростка плечевой кости до шиловидного отростка локте­вой кости. Для измерения анатомической длины куль­ти конечности определяют расстояние от соответствующих костных выступов до конца культи с учетом мягких тканей.

Длину нижней конечности измеряют в положении лежа, при непременном условии правильного положения тела. Пра­вильное положение достигается на жесткой кушетке лежа - верхние ости таза должны располагаться на линии, перпен­дикулярной оси тела. Придав телу пациента правиль­ное положение, измеряют длину всей конечности и отдель­ных ее сегментов. Длину конечности измеряют сантиметровой лентой от передней верхней ости подвздошной кости до внут­ренней лодыжки. Длину бедра измеряют от большого вертела до щели коленного сустава, длину голени - от щели колен­ного сустава до наружной лодыжки.

У инвалидов, перенесших ампутации нижних конечнос­тей, окружность культи измеряют на трех уровнях, обычно на уровне верхней, средней и нижней трети. После ампутации, например при коротких культях, окружность измеряют на од­ном или двух уровнях. При булавовидной форме культи реко­мендуется дополнительное измерение окружности на уровне ее утолщения. Для определения степени атрофии мягких тка­ней культи измеряют соотношение окружности на тех же уров­нях соответствующих сегментов сохраненной конечности.

Определение подвижности и степени нарушения движе­ний в суставах является обязательным элементом антропомет­рического исследования. Хорошо известно, что при многих заболеваниях (спастические формы детского церебрального паралича, артрогрипоз, артрозы, после тяжелых травм или ампутации конечностей и др.) часто формируются контракту­ры или тугоподвижность суставов. Причины их формирова­ния различны и определяются патоморфологическими изме­нениями, присущими той или иной патологии. В зависимости от характера и степени изменений, обусловленных патологи­ческим процессом, эти нарушения могут характеризоваться: полным отсутствием движений (анкилоз), ригидностью, конт­рактурой, избыточной или патологической подвижностью. Различают три вида анкилоза: костный, когда имеется пол­ное сращение суставных поверхностей; фиброзный, если сус­тавные поверхности прочно удерживаются фиброзными сра­щениями; внесуставной, когда неподвижность в суставе обусловлена окостенением окружающих сустав мягких тканей. Контрактура — ограничение движений в суставе. По этиоло­гическому признаку различают несколько видов контрактур: миогенные, неврогенные, десмогенные и др. По этому признаку контрактуры можно определять толь­ко в начальных стадиях, так как довольно скоро к контракту­ре любого происхождения присоединяются различные изме­нения в суставе или суставной капсуле.

В зависимости от движений, присущих тому или иному суставу, различают контрактуры: сгибательные, разгибательные,отводящие, приводящие, пронационные, супинационные,комбинированные. Определяющим признаком контрак­туры является невозможность выполнения полного объема движений, например: при сгибательной контрактуре невоз­можно полное разгибание в суставе при сохранении нормаль­ного сгибания; для разгибательной контрактуры, наоборот, характерно ограничение сгибания при сохранении нормаль­ного разгибания и т.д.

Амплитуда движений измеряется угломером. Две бранши угломера соединены шарниром. На одном из них укреплен транспортир, на другой – стрелка. При измерении одна бранша устанавливается по оси проксимального отдела конечности таким образом, чтобы ось шарнира угломера совпадала с осью сустава. Вторую браншу устанавливают вдоль дистального отдела конечности. Стрелка указывает величину угла (в градусах), отсчитываемых по шкале угломера. Имеется определенная методика измерения объема дви­жений в различных суставах верхних и нижних конечностей при стандартном исходном положении тела и сегментов ко­нечности. Это позволяет сравнить и сопоставить результаты исследований, проводимых в различные сроки.

Плечевой сустав является наиболее подвижным суставом человеческого тела. Движения совершаются вокруг трех глав­ных осей: фронтальной, сагиттальной и горизонтальной. Для плечевого сустава исходным положением считается свободное свисание руки вдоль туловища; для локтевого — полное разгибание предплечья (180°); для лучезапястного сус­тава исходным положением является установка кисти по оси предплечья; исходное положение для пальцев — полное раз­гибание (180°). При измерении пронации и супинации пред­плечья локтевой сустав согнут под углом 90°. Движения в суставах в сагиттальной плоскости носят на­звание сгибания и разгибания, во фронтальной плоскости — отведения и приведения, движения вокруг продольной оси носят название наружной и внутренней ротации. Необходимо помнить, что при измерении объема движе­ний в суставах пораженной конечности сравнение производится прежде всего со здоровой (сохраненной) конечностью, а также с нормальными (средними) данными здорового человека.

Амплитуда движений в суставах верхних конечностей оп­ределяется развитием мускулатуры, состоянием связочного аппарата и др. Анатомически допустимый размах движений в суставах достаточно велик. Следует иметь в виду, что анато­мические пределы подвижности в сочленениях используются лишь в исключительных случаях. Размах движений, выпол­няемых здоровыми людьми в повседневной жизни, значитель­но меньше анатомически допустимых, в связи с чем вводится Понятие о биомеханически оправданной амплитуде подвиж­ности в суставах, что в свою очередь взаимосвязано с опти­мизацией энергетических затрат. Объем анатомически допус­тимых движений в плечевом суставе (при фиксированной лопатке ) составляет: сгибание-разгибание ~ 130—150°; отведение 90-100°; ротация – 70- 80°. В локтевом суставе: сгибание – разгибание – 140 - 150°. В лучезапястном: сгибание – разгибание – 150 -160° и отведение – приведение 70-90°.

Величину отведения в плечевом суставе измеряют, установив шарнир угломера на головке плечевой кости сзади, при этом одна бранша устанавливается вертикально, по длине ту­ловища, другая — по оси конечности, при ее отведении.Определение угла сгибания и разгибания в плечевом су­ставе производится при установке угломера в сагиттальной плоскости, при этом одну браншу располагают вертикально, вдоль туловища, другую — по оси конечности.

В локтевом суставе амплитуда движений измеряется сле­дующим образом: шарнир угломера устанавливается у сустав­ной щели (чуть ниже наружного надмыщелка плеча) одну браншу устанавливают по оси плеча, другую — по оси пред­плечья.

В лучезапястном суставе сгибательно-разгибательные дви­жения измеряются путем установки шарнира угломера на шиловидный отросток, при этом одну браншу располагают по лучевой поверхности вдоль оси предплечья, другую — вдоль пястной кости второго пальца. Измерение амплитуды отведе­ния и приведения кисти осуществляют в положении супина­ции предплечья. Угломер устанавливают на ладонной повер­хности, шарнир — в области лучезапястного сустава, одну браншу располагают вдоль третьего пальца, другую — вдоль средней линии предплечья.

Движения в пястно-фаланговых и межфаланговых суста­вах измеряются с боковой стороны пальца. Бранши угломера направляют по оси фаланг.

Анатомически допустимый размах движений в суставах нижних конечностей, так же как и верхних, достаточно ве­лик. В тазобедренном суставе амплитуда движений в сагит­тальной плоскости (сгибание-разгибание) достигает 165°, во Фронтальной (приведение-отведение) — 80—90°, амплитуда дотационных движений — 70°. В коленном суставе размах Движений в сагиттальной плоскости достигает 170°. В голе­ностопном суставе амплитуда движений в сагиттальной плос­кости достигает 80°, во фронтальной — также 80°.

Исходным положением для суставов нижних конечностей (тазобедренного и коленного) считается такое, при котором сохраняется строго вертикальное или горизонтальное положение тела. Для голеностопного сустава исходным считается положение стопы под углом в 90° к оси голени.

Измерение движений в тазобедренном суставе при сгиба­нии и разгибании производится таким образом, что шарнир угломера располагается на уровне большого вертела, одна бранша идет вдоль оси бедра, другая — по боковой поверхно­сти туловища. Если имеется бательная контрактура в тазобедренном суставе, остаточный объем движений в нем измеряется только после устранения лордоза, для чего максимально сгибают в тазобедренном сус­таве сохраненную конечность.

Исчезновение лордоза контролируют подкладыванием кисти врача под поясничный отдел позвоночника пациента. Разгибание в тазобедренном суставе определяют в положении, лежа на животе.

Для того чтобы определить приведение и отведение бед­ра, угломер устанавливают во фронтальной плоскости, при этом одну браншу располагают параллельно линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей, другую " по передней поверхности бедра (по оси конечности), а шарнир угломера — по середине паховой складки.

Движения в коленном суставе измеряют, расположив шарнир угломера в области проекции суставной щели на боковой (наружной) поверхности конечности, при этом одна бранша идет вдоль голени, другая — по оси бедра.

При определении объема движений в голеностопном суставе при сгибании и разгибании угломер устанавливают в сагиттальной плоскости по внутренней поверхности стопы. Шарнир угломера располагают у внутренней лодыжки, при­чем одну браншу устанавливают по оси голени, другую — по внутреннему краю стопы.

Большое значение при заболеваниях и поражении опор­но-двигательной системы имеет измерение силы мышц (дина­мометрия), позволяющая достаточно точно определять силу различных мышечных групп.

Помимо традиционно применя­емых ручных и становых динамометров, предназначенных для измерения силы мышц кисти, разгибателей спины, могут использоваться различные конструкции динамометрических установок, позволяющих определить силу практически всех мышечных групп верхних и нижних конечностей, грудной клетки, мышц шеи и др.

Исследование мышечной силы может проводиться в со­ответствии с общепринятым в ортопедической практике при­емом, заключающимся в использовании активных движений с сопротивлением, оказываемым рукой врача. Силу мышц определяют при противодействии движениям в различных на­правлениях. Таким образом можно определить силу мышеч­ных групп — сгибателей, разгибателей, пронаторов и т.д. Обычно силу мышц оценивают по пятибалльной системе: 5 — норма, 4—понижена, 3 — резко снижена, 2 — напряжение без двигательного эффекта, 1 — паралич.

При измерении окружности (обхвата) грудной клетки используется сантиметровая лента или металлическая рулет­ка, при этом обследуемый должен находиться в вертикальном положении. При наложении сантиметровой ленты обследуе­мый отводит руки в стороны. Измеряющий, удерживая в од­ной руке оба конца ленты, свободной рукой проверяет пра­вильность наложения ее сзади и с боков. Измерение проводится при опущенных руках. Окружность грудной клет­ки измеряется на максимальном вдохе, полном выдохе и во время паузы. Точность измерения — до 1 см. Разница между величинами в фазе вдоха и выдоха определяет степень под­вижности грудной клетки (экскурсия).

В этой связи необходимо отметить, что, например, у инвалидов, перенесших ампутации верхних конечностей, особенно в проксимальном отделе, или вычленение в плечевом суставе, развивается комплекс функциональных и биомеха­нических нарушений, дистрофических процессов в костно-мышечном аппарате плечевого пояса. Вследствие ампутации многие вспомогательные мышцы вдоха (передние зубчатые, большие грудные, малые грудные и др.) утрачивают дистальные точки прикрепления, что негативно сказывается на функ­ции внешнего дыхания. При форсированном дыхании утра­чивается возможность к адекватному увеличению экскурсий грудной клетки, свойственных здоровым людям.

Существенным фактором, дополняющим данные антро­пометрии, является исследование функции внешнего дыха­ния, в частности измерение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), дыхательных объемов, максимальной вентиляции легких (МВЛ), резервных объемов вдоха и выдоха, объемной скоро­сти движения воздуха и других. Для этих целей используются различные конструкции спирографов.

При антропометрическом исследовании инвалидов боль­шое значение имеет определение топографии и степени жи­роотложения. Наиболее удобным и достаточно надежным яв­ляется метод непрямого определения жировой массы тела специальным инструментом — калипером. С его помощью производится измерение толщины кожно-жировых складок по определенной схеме в различных частях тела. В частности, измеряются складки на задней поверхности плеча, на пере­дней поверхности плеча, на спине под нижним углом лопат­ки, на передней поверхности предплечья, на передней по­верхности груди, на передней поверхности живота, на бедре, на голени, на тыльной поверхности кисти (на уровне головки третьего пальца).

Толщина подкожно-жировой клетчатки зависит от возра­ста, пола, конституциональных особенностей, характера пи­тания, уровня привычной двигательной активности, интен­сивности обменных процессов и других факторов.

Клинические наблюдения и практический опыт свидетель­ствуют, что при прочих равных условиях у инвалидов, пере­несших ампутации нижних конечностей, развивается ожире­ние. Масса тела приближается или достигает значений, которые были до ампутации. Естественно, формирование из­быточной жировой массы тела ограничивает двигательные возможности, увеличивает риск развития сердечно-сосудис­тых заболеваний и т.д. Антропометрические исследования по определению жирового компонента в массе тела свидетель­ствуют о закономерном его увеличении в зависимости от ам­путационного дефекта. Наибольшее содержание жирового ком­понента в массе тела (в процентном выражении) наблюдается у инвалидов после ампутаций обеих нижних конечностей на уровне бедер или бедра и голени, которое достигает 25,9%. Увеличение жирового компонента происходит за счет массы как подкожного жира, так и висцерального жира, хотя уве­личение подкожного жира более выражено.