Оперативное лечение заключается в иссечении образований в пределах непораженных тканей с ушиваниемраны.

Ринофима. Этоопухолеподобное поражениесальной железы. Локализуется накоже хрящевого отделаноса, бывает в основном у мужчин среднего и пожилоговозраста. Клиническаякартина характеризуется появлением на коже носа безболезненного бугри­стогоразрастания багрово-синюшного цвета, плотноэластичнойкон­систенции. Ринофима увеличивается медленно,в течение нескольких и даже десятков лет, приводитк выраженной деформации носаи обезображиванию лица (рис. 159).

Патоморфологическаякартина характеризуется гиперплазией сальных желез с выраженнойваскуляризацией и хроническим вос­палением.

Лечениехирургическое, заключается в иссечении патологи­ческих разрастании с одномоментной кожной пластикой.При не­больших размерах ринофимывозможно удалениеразрастании с

помощью фрезы с наложением на раневую поверхность мазевой повязки, под которой происходит самостоятельная эпителизация раны.

Опухольволосяного матрикса (обызвествленная эпителиома Малерба). Это доброкачественная опухоль волосяного фолликула. Она чаще встречается у детей и лиц молодого возраста. Локализуется преимущественно на лице, в околоушной области. Рост опухоли медленный <в течение нескольких месяцев). Вначале обнаруживают небольшое уплотнение в виде узелка, расположенного внутрикожно Диаметр узелка постепенно увеличивается и достигает 2—3 см Пальпаторно определяется плотное обызвествленное образование, подвижное, с четкими границами, неправильной формы. Кожа под ним истончается, иногда прорывается с образованием свища, при зондировании которого определяется наличие костеподобного веще­ства.

Микроскопически опухоль содержит два вида клеток: базофиль-ные, сходные с элементами базально-клеточной карциномы, и эози-нофильные клетки-тени. Встречаются зоны обызвествления и осси-фикации стромы

Лечение заключается в иссечении опухоли

Невус. Это доброкачественное образование развивается из ме-ланоцитов эпидермиса или дермы, бывает врожденным и приобре­тенным, часто множественным.

Клинически невус проявляется в виде плоского, приподнятого, гладкого или бородавчатого безболезненного образования. Он лока­лизуется чаще на коже лица и шеи, может самостоятельно исчезать, а также озлокачествляться

Гистологически различают следующие разновидности невусов:

пограничный, сложный, внутридермальный, эпителиоидный, внут­риклеточный, из баллонообразных клеток, галоневус, гигантский пигментированный, инволюционный, голубой и клеточный голубой.

Пограничный невус встречается редко (до 3,9%) и может пере­ходить в сложный. Сложный невус имеет бородавчатый вид и иногда содержит волосы. Чаще (до 85%) наблюдается внутридермальный невус.

Эпителиоидный, или веретеноклеточный невус (юношеская ме-ланома), — куполообразное новообразование на коже лица, встре­чается редко (1%), в основном у детей. Гистологическая картина такого невуса иногда напоминает меланому, хотя является разно­видностью сложного невуса. Невус из баллонообразных клеток кли­нически проявляется в виде небольшого темно-коричневого узелка с ободком эритемы вокруг него.

Галоневусимеет такое название вследствие наличия депигмен-тированного кольца вокругузелка красно-коричневого цвета. Обыч­но это образование непревышает 0,5 см, возможна его спонтанная инволюция

Гигантский пигментированный невус — врожденное образование, часто поражает лицо, волосистую часть головы (рис. 160). Иногда наблюдаются невусы-сателлиты. Такие невусы представляют собой

темно-пигментированные воло­сатые образования, иногда узло­ватые, наиболее часто озлокаче-ствляются в меланому.

Инволюционный невус (фиб­розная папула носа) является ре­зультатом фиброзного перерож­дения невуса и представляет воз­вышающееся слабопигментиро­ванное образование вблизи крыльев носа.

Голубой невус — это образо­вание в виде ограниченного узла размером до 1,5 см, цвет его со­ответствует названию. Клеточ­ный голубой невус несколько сходен с голубым, однако может достигать размеров до несколь­ких сантиметров. Ввиду более тесного расположения многочис­ленных меланоцитов, что опре­деляется микроскопически, он имеет интенсивную окраску, вплоть до черного цвета.

Невусы в виде плоских пигментированных пятен необходимо дифференцировать от капиллярной гемангиомы. При надавливании на невус изменения ее окраски не происходит, гемангиома кратко­временно бледнеет.

Основные признаки озлокачествления невуса: увеличение раз­мера его и степени пигментации, появление воспалительной реакции с гиперемией вокруг «языка пламени», кровоточивость, изъязвление, а также возникновение дочерних образований-сателлитов вокруг пигментированного пятна. Малигнизации часто способствуют трав-мирование, инсоляция невуса.

Лечение невуса хирургическое, зависит от его размера, ло­кализации и клинических проявлений. Большой невус лица, веду­щий к эстетическим нарушениям, иссекают с одномоментной пла­стикой местными тканями или пересадкой свободного кожного ауто-трансплантата либо применяют поэтапное иссечение.

Невус, даже небольших размеров, подвергающийся постоянной травме (воротником, очками, расческой и др.), удаляют. При по­явлении признаков активизации роста невуса требуется дополни­тельная радиоизотопная диагностика, которая позволяет определить доброкачественность или злокачественность процесса. При сохране­нии доброкачественного характера невуса необходимо провести его иссечение, при этом границы операции должны быть расширены. В последние годы для лечения невусов стали широко использовать криодеструкцию.

Злокачественная меланома. Это высокозлокачественная опухоль, состоящая из аномальных меланоцитов, пигментированных в раз-

личной степени. Встречается редко, преимущественно у лиц молодого и среднего возраста. Меланома может возникать первично на коже или же развивается из предшествующих изменений в виде невуса, предракового меланоза, меланотического пятна Гетчинсона.

Клиническая картина меланомы разнообразна. Она проявляется в виде пигментированного плоского пятна, грибовидного или па-пилломатозного разрастания, располагается на узком или широком основании, имеет разные форму и размеры. Поверхность ее гладкая или шероховатая, нередко изъязвляется, консистенция от мягкой до плотноэластичной, отмечается различная степень пигментации, включая беспигментные образования. Меланома обычно не достигает большого размера, так как в ранние сроки метастазирует по лим­фатическим и кровеносным путям в кожу, сердце, легкие, приводя к генерализации процесса. Она обладает цикличностью течения. При появлении метастаза процесс как бы затихает, затем через определенный промежуток времени наступает следующая волна ме-тастазирования. Травмирование меланомы способствует быстрому распространению процесса, что обусловлено особенностями гисто­логической структуры опухоли: меланоциты характеризуются сла­бым сцеплением между собой (сепарация или сегрегация мелано­цитов) , и даже при незначительной травме происходит отрыв клеток (А. И. Пачес).

Меланому диагностируют на основании анамнеза и клини­ческих данных. Однако установить окончательный диагноз не всегда возможно.

В диагностике широко используют радиоизотопное исследование с помощью радиоактивного "Р, а также реакцию лучевой меланурии. Для определения последней проводят исследование мочи после 2— 3-кратного облучения опухоли. Возможно также применение тер-мовизиографии.

Для морфологической верификации используют цитологическое изучение мазка или отпечатков с поверхности изъязвившейся опу­холи. Не рекомендуется производить соскоб с язвенной поверхности, пункцию и биопсию опухоли, так как незначительная травма ведет к генерализации процесса.

Лечение. В настоящее время применяют комбинированное лечение, заключающееся в предоперационной лучевой терапии с последующим широким иссечением пораженных тканей, отступя не менее чем на 3 см от границ опухоли. Удаление регионарных метастазов осуществляют в виде операции Крайля или фасциаль-но-футлярного иссечения клетчатки шеи в едином блоке с пер­вичным очагом. В последние годы используют метод криодеструк-ции, а также имеются попытки применения химио- и иммуноте­рапии.

Прогноз неблагоприятный. Результат лечения зависит от сте­пени инвазивности меланомы. Если опухоль не распространяется за пределы эпидермиса кожи, эффект лучше, чем при инвазии опухолью дермы. Наихудший прогноз отмечается при распростра­нении меланомы в подкожную жировую клетчатку.

Кератиновая киста. Среди этих образований выделяют клини­чески сходные между собой эпидермальную и волосяную кисты, различающиеся лишь микроструктурой содержимого. В первом слу­чае киста содержит слой кератина, во втором — аморфную массу серо-белого цвета. Кератиновая киста часто локализуется на коже лица, шеи, волосистой части головы. Появляется в период полового созревания, преимущественно у юношей, реже у мужчин зрелого и пожилого возраста. Бывает одиночной и множественной, нередко возникновению предшествуют acne vulgaris. Образование кисты свя­зано с закупоркой выводных отверстий фолликулов сальной железы. Она медленно увеличивается вследствие накопления содержимого.

Клиническая киста проявляется в виде ограниченного округло-овального образования. Располагается под эпидермисом кожи и тесно с ним спаяна в области выводного протока сальной железы. Кожа над ней иногда становится синюшного оттенка и растягивается при больших ее размерах. Пальпаторно киста эластической консистен­ции, безболезненна. Она часто нагнаивается, при этом появляются боль, припухлость и гиперемия окружающих тканей.

Микроскопически эпидермальная киста выстлана многослойным плоским эпителием и заполнена слоями кератина.

Лечение. Кисту удаляют с капсулой, при этом необходимо иссекать участок кожи, спаянный с кистой.

Дермоидная киста. Образуется в результатепорока развитияи формирования лица в местах сращения у эмбриона лобного, верх­нечелюстныхи нижнечелюстных бугров. Обычно располагаетсяв подподбородочной области, на днеполости рта, укорня и крыльев носа, внутреннего и наружного краев глазницы,чаще встречаетсяу молодых лиц.

Дермоиднаякиста представляет собой полостное образование с толстой кожистойоболочкой, заполненноекашицеобразной массой грязно-белого цветас неприятным запахом.Содержимое кисты со­стоит из слущившегосяэпидермиса, продуктов выделениясальных,потовых желези волосяных фолликулов, иногда сналичием волос.

При осмотреотмечается опухолевидное образование округлой формы с четкимиграницами, безболезненное, не спаянное с по­крывающей ее кожей или слизистой оболочкой. Располагаясь надне полости рта, оноопределяется строго по средней линии над ч ел юстно-подъязычной мышцей и просвечивает желтоватым цветом. Киста большогоразмера оттесняет кверху язык, становятся затруд­ненными речь и приемпищи (рис. 161).

Гистологическиоболочка кисты содержит элементыкожи, вклю­чая эпидермальнуювыстилку, волосяные фолликулы и сальные железы.

Лечениезаключается в иссечении кисты скапсулой. При расположении кисты надчелюстно-подъязычной мышцей проводят операцию внутриротовым подходом.Кисту подподбородочной обла­сти удаляют черезнаружный разрез.

Врожденные кисты и свищи лица и шеи. Срединих различаютбранхиальные (от греч.branhia — жабры) и тиреоглоссальные

кисты и свищи. Возникновение бранхиальной кисты и свища свя­зано с аномалией развития 1-й и 2-й жаберных щелей и дуг. Тиреоглоссальная киста и свищ образуются вследствие неполной редукции у эмбриона щитовидно-язычного протока. Врожденные кисты и свищи встречаются сравнительно редко и составляют около 5% всех новообразований лица и челюстей. Аномалия жа­берных щелей наблюдается чаще тиреоглоссальной (соответственно 61 и 39% случаев).

Врожденные кисты наблюдаются в основном у детей и лиц молодого возраста. Клиническое течение бранхиальных и тирео-глоссальных кист и свищей сходно, однако они имеют свои харак­терные особенности, обусловленные локализацией.

Киста увеличивается медленно, в течение нескольких лет. Оп­ределяется в виде безболезненного ограниченного образования ок­руглой или овальной формы, эластической консистенции, не спа­янного с кожей. Кисту обнаруживают случайно либо при возник­новении воспаления. В случае присоединения специфической мик­рофлоры (микобактерии туберкулеза, актиномицеты) диагностика затрудняется.

Врожденные свищи могут быть полными, при этом имеется два выводных отверстия: наружное — на коже, внутреннее — на сли­зистой оболочке полости рта, и неполными — с одним устьем, наружным или внутренним. В диагностике свищей имеет значение контрастная фистулография с помощью йодолипола. Она позволяет

Рис. 162. Ьранхиальные свищи и кисты лица и шеи.