ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ФИБРОЗНОЙ ТКАНИ

Среди опухолей фиброзной ткани выделяют доброкачествен­ные — различные виды фибром и злокачественные — фибросаркому. К опухолеподобным поражениям относят фиброматозы и эпулис.

Фиброма (fibroma) — это опухоль из зрелой фиброзной соеди­нительной ткани. На лице возникает редко, в основном наблюдается в полости рта. Локализуясь на слизистой оболочке в местах, под­вергающихся прикусыванию (щеки, язык, губы), она представляет собой ответную реакцию на травму, не является истинной опухолью и трактуется как фиброзное разрастание. К фиброзному разрастанию также относят дольчатое бугристое образование, развивающееся по

переходной складке преддверия полости рта вследствие травмы краем съемного зубного протеза.

Клинически фиброма представлена в виде округлой формы опу­холи на широком основании, покрытой неизмененной слизистой оболочкой. Она безболезненна, растет чрезвычайно медленно (рис. 164), нередко обнаруживается случайно при осмотре. Прику-сывание ее ведет к воспалению.

Фибромы бывают твердые и мягкие. Твердая фиброма состоит из фиброзной ткани, богатой коллагеном. Мягкая фиброма в своей структуре имеет жировую ткань, и ее называют фибролипомой. На лице наблюдается дерматофиброма (гистиоцитома), состоящая из смеси гистиоцитов, фибробластоподобных клеток, различного коли­чества коллагена и кровеносных сосудов. Часто бывает неинкапсу­лированной. Клинически представляет собой ограниченную безбо­лезненную опухоль плотноэластической консистенции, покрытую неизмененной кожей. Растет медленно, в течение нескольких лет. Локализуясь на носу, опухоль большого размера вызывает обезоб­раживание лица.

Лечение заключается в иссечении опухоли в пределах непо­раженных тканей. Необходимо выявлять нарушение прикуса и дру­гие травмирующие факторы и своевременно их устранять.

Фиброматоз. В полости рта проявляется как фиброматоз десен в виде диффузного разрастания их и десневых сосочков. Встре­чается сравнительно редко, наблюдается у лиц молодого и среднего возраста.

Клинически определяется валикообразное увеличение десны, по­крывающей частично или полностью коронки зубов. Преимущест-

венно поражается вестибулярная поверхность десны, однако воз­можны изменения и с оральной стороны. Поверхность разрастании иногда дольчатая, папилломатозная, чаще гладкая, цвет слизистой оболочки бледный или она гиперемирована (рис. 165, а). Пальпа-торно участок фиброматоза плотноэластической консистенции, без­болезненный. Между коронками зубов и патологическими разраста-ниями десны обычно образуются карманы, где скапливается пища,

откладывается зубной камень и развивается воспаление, ведущее к глубокому отслаиванию тканей и их травмированию. На рентгено­грамме при длительно существующем фиброматозе десен нередко определяется рассасывание межзубных перегородок и гребня альве­олярного отростка. Локализованное поражение соответственно бугру верхней челюсти с обеих сторон, выраженное больше с небной стороны, носит название фиброматоза бугров верхней челюсти (ранее описывалось под термином «симметричные фибромы» (рис. 165, б). Такой же фиброматоз, но реже, иногда наблюдается в области задних отделов альвеолярного отростка нижней челюсти.

Микроскопически фиброматоз десен представляет собой разра­стание плотной волокнистой соединительной ткани, бедной сосудами.

Лечение. Производят поэтапное иссечение патологической ткани до кости, включая надкостницу, одномоментно в пределах 6—8 зубов. Обнаженную поверхность прикрывают йодоформнои марлей, которая через 7—8 дней самостоятельно выпадает вследствие разрастания грануляций, и рана постепенно эпителизируется. Иногда после иссечения возникает рецидив, и в этих случаях требуется повторная операция.

Эпулис. Изучение эпулисов (фиброматозного, ангиоматозного и гигантоклеточного) в течение последних 25 лет привело к изменению отношения к ним. Объединение их только по анатомо-топографи-ческой локализации в области альвеолярного отростка челюстей не отвечает современным взглядам онкологии. Среди этих образований встречаются опухоли (фиброма, ангиома) и опухолеподобные пора­жения (фиброматозный и ангиоматозный эпулис). Последние отра­жают различные стадии хронического воспаления десны, вызванного травмой коронками, пломбой и другими факторами с выраженной продуктивной тканевой реакцией. В значительной степени морфо­логическая структура их также характеризует иммунологическую перестройку в очаге воспаления (фиброматозный и ангиоматозный эпулис). Гигантоклеточным эпулисом ранее обозначали ограничен­ные образования на десне синюшно-багрового цвета, часть которых развивается только из мягких тканей десны, другие исходят из кости альвеолярного отростка. По данным Международной гистоло­гической классификации опухолей ВОЗ, выявлена различная сущ­ность обоих поражений, что привело к их разделению. Образование, развивающееся из тканей десны, получило название периферической гигантоклеточной гранулемы и отнесено к опухолеподобным пора­жениям мягких тканей. Образование, исходной зоной роста которого является кость, именуют центральной гигантоклеточной гранулемой (гигантоклеточной репаративной гранулемой) и рассматривают в группе костных опухолеподобных поражений.

Эпулис часто встречается в практике стоматолога. Обнаруживают его в основном у лиц зрелого возраста, чаще у женщин. Преиму­щественного поражения верхней или нижней челюсти не отмечается. Клинические проявления фиброматозного и ангиоматозного эпулисов довольно характерны.

Фиброматозный эпулис представляет собой плотное безболез-

ненное разрастание розового цвета, часто с гиперемированным краем, не­правильной формы, с четкими грани­цами на довольно широком основании (рис. 166). Локализуется, как прави­ло, на десне с вестибулярной стороны, может распространяться через меж­зубный промежуток в виде седла на внутриротовую поверхность. Нередко расположенный в области эпулиса зуб имеет либо плохо припасованную ме­таллическую коронку или пломбу, ли­бо кариозную полость, либо кламмер протеза и др. Они являются травми­рующим фактором и этиологическим моментом в возникновении хрониче­ского продуктивного воспалительного процесса с образованием грануляций, которые по мере созревания превра­щаются в зрелую соединительную фиброзную ткань. Эти изменения от­ражают сущность морфологической картины фиброматозного эпулиса. Ангиоматозний эпулис в виде ограниченного образования на де­сне отличается от фиброматозного более ярким цветом, сравнительно мягкой консистенцией и главным образом кровоточивостью, которая

возникает не только при травмировании, но и самостоятельно (рис. 167). Микроскопически при ангиоматозном эпулисе на фоне созре­вающей фиброзной ткани определяется большое количество крове­носных сосудов.

Периферическая гигантоклеточная гранулема по клинической картине сходна с описанными выше эпулисами, однако имеет ха­рактерные особенности: синюшно-бурый цвет, бугристую поверх­ность с участками изъязвления и отпечатками зубов-антагонистов, плотноэластическую консистенцию, отмечается ее кровоточивость. Гистологически поражение характеризуется большим количеством многоядерных гигантских клеток. Строма обильно васкуляризована и богата клетками, тяжи фиброзной ткани редкие. Имеются гранулы гемосидерина. После иссечения нередко возникает рецидив.

Гранулема беременных (эпулис беременных) наблюдается у некоторых женщин в период беременности, отличается быстрым ростом и кровоточивостью. При больших гранулемах возможны затруднение жевания, некроз. После родов гранулема уменьшается, иногда исчезает.

Рентгенологическое исследование при эпулисах, исходящих из тканей десны, не выявляет костных изменений.

Лечение фиброматозного и ангиоматозного эпулисов не всегда требует хирургического вмешательства. Первым и основным явля­ется ликвидация травмирующих факторов в виде снятия мостовид-ного протеза, коррекции пломбы, лечения кариозных зубов, удале­ния корней, нормализации прикуса. После проведенных меропри­ятий обычно через 2—3 нед отмечается резкое уменьшение размеров образования на десне, а в некоторых случаях исчезновение. Если не наблюдается полной регрессии эпулиса (это встречается чаще при больших гранулемах, локализующихся в области нескольких зубов), то он уплотняется, сокращается, по цвету становится неот­личимым от окружающей слизистой оболочки, и торопиться удалять его не следует, так как процесс обратного развития может продол­жаться несколько месяцев. В случае необходимости протезирования возможно удаление эпулиса.

При периферической гигантоклеточной гранулеме оперативное лечение заключается в иссечении образования в пределах непора­женных тканей. Скальпелем рассекают ткани до кости, отступя на 2—3 мм от гранулемы, и распатором выделяют патологическую ткань вместе с надкостницей. Кровоточащие участки мягких тканей коагулируют электро- или термокоагулятором. Ушить рану, как правило, не удается, ее закрывают йодоформным тампоном. Тампон по мере гранулирования раны выпадает, и рана эпителизируется. Операция может привести к обнажению шеек зубов, расположенных в границах поражения. При всех видах эпулисов и периферической гигантоклеточной гранулеме интактные зубы, находящиеся в пре­делах образования, стараются сохранить. Гранулема беременных лечению в период беременности, как правило, не подлежит. Однако при возникновении функциональных нарушений показано ее иссе­чение.