Диагноз. Быстрая диагностика диабетического кетоацидоза требует высокой настороженности врача в отношении больных с психической за­торможенностью

Быстрая диагностика диабетического кетоацидоза требует высокой настороженности врача в отношении больных с психической за­торможенностью, дегидратацией, усиленным дыханием, рвотой и болями в животе или запахом ацетона изо рта. Диагноз можно ус­тановить еще до получения результатов определения уровня глю­козы в плазме и гидрокарбоната в сыворотке путем оценки трех параметров: 1) уровня глюкозы и кетоновых тел в моче; 2) рН артериальной крови и газов крови; 3) содержания кетоновых тел в плазме или сыворотке. Диагноз диабетического кетоацидоза ста­вится при определении всех признаков: 1) выраженной глюкозу­рии (4+) и резко положительной реакции на присутствие кетоно­вых тел в моче; 2) рН артериальной крови ниже 7,3 при Рсо_а О мм рт. ст. или ниже; 3) резко положительной реакции неразведенной сыворотки на нитропруссид.

Для дифференциального диагноза требуется учитывать все ви­ды метаболического ацидоза и комы. Накопление кетоновых тел, достаточное для создания метаболического ацидоза, может наблю­даться и в отсутствии диабета при недостаточном питании у боль­ных алкоголизмом с частыми приступами рвоты [236]. При алко­гольном кетоацидозе (лечение заключается в инфузии глю­козы и не требует введения инсулина) уровень глюкозы в крови не достигает 2000 мг/л (в 30% случаев отмечается явная гипогли­кемия) , а в пробах мочи не обнаруживают резко положительной (4+) реакцией на глюкозу. Кроме того, при реакции на кетоновые тела в плазме, как правило, получают слегка или умеренно поло­жительный результат, так как в ней увеличено соотношение b-оксибутират/ацетоацетат. Сдвиг этого отношения отражает увеличе­ние клеточного уровня НАД•Н под действием алкоголя.

Уремический ацидоз или ацидоз, развивающийся при разного рода отравлениях, может представлять большие трудности для дифференциальной диагностики особенно потому, что у больных с диабетическим ацидозом тоже может быть нарушена функция почек (диабетическая нефропатия), а также определяться прере­нальная азотемия (вследствие дегидратации). Однако в неослож­ненных случаях уремического ацидоза или при отравлении мета­нолом отсутствует кетоз.

Кома может быть обусловлена и гипогликемией, но дифферен­циальный диагноз между диабетическим ацидозом и гипогликеми­ческой комой обычно не вызывает трудностей. Диабетическая кома развивается постепенно и сопровождается признаками ацидоза (гипервентиляция, дегидратация, гипотония и тахикардия). В от­личие от этого гипогликемическая кома развивается сравнительно быстро, и у больного отсутствуют проявления дегидратации или гипервентиляции. Несмотря на такие различия, при появлении у врача сомнений следует взять пробу крови для определения глю­козы и электролитов и еще до получения результатов лаборатор­ных анализов ввести внутривенно 25 г глюкозы. Кома может развиться при высокой гипергликемии в отсутствие кетоза. Этот синдром — гиперосмолярная кома без кетоза — обсуж­дается далее. Тяжелый метаболический ацидоз и кома в отсутствие кетоза могут развиваться и у больных с лактацидозом. Это состоя­ние (также обсуждаемое ниже) характеризуется снижением рН артериальной крови и уровня гидрокарбоната натрия в сыворотке без положительной реакции плазмы при анализе на кетоновые те­ла. Однако слабо положительная реакция у больного с гипергли­кемией и характерной для ацидоза «анионной брешью» может указывать на одновременное существование диабетического кето­ацидоза и лактацидоза.