Лечение. Ближайшие. и долговременные терапевтические задачи состоят в обеспечении организма адекватным количеством инсулина для нормализации межуточного обмена

Ближайшие. и долговременные терапевтические задачи состоят в обеспечении организма адекватным количеством инсулина для нормализации межуточного обмена, восстановлении водных и элек­тролитных потерь и идентификации (по возможности) непосред- ственной причины ДКА (инфекции, врачебные ошибки, психосо­циальные стрессы) с тем, чтобы исключить его повторение и повы­сить чувствительность к лечебным мероприятиям. Одновременно с началом лечения составляется специальная карта, в которую последовательно заносят показатели жизненно важных функций,. лабораторные данные (уровни глюкозы, кетоновых тел, электроли­тов, рН крови, объем мочи и содержание в ней глюкозы и кето­новых тел) и сведения о лечебных мероприятиях (инсулин, жид­кости и электролиты).

Катетеризацию мочевого пузыря не следует считать рутинной процедурой; ее нужно производить только при отсутствии у боль­ного мочеиспускания в течение 3—4 ч после начала лечения. Точно так же промывание желудка с аспирацией жидкости сле­дует производить только у психически заторможенных больных при повторной рвоте или признаках расширения желудка.

Инсулин. Все больные с диабетическим кетоацидозом нужда­ются в безотлагательном введении инсулина. В связи с этим сле­дует применять только быстродействующие препараты инсулина. В последние годы имеются существенные разногласия в отноше­нии доз и путей введения гормона [237]. Обычный подход заклю­чается в прерывистом введении 50—100 ЕД инсулина за 2—4 ч (режим высоких доз). Более поздние исследования показали, что не меньшей эффективностью обладает введение инсулина в дозе 6—10 ЕД путем непрерывной внутривенной инфузии или преры­вистых внутримышечных или подкожных инъекций (режим низ­ких доз) [238]. Очевидно, можно применять обе методики, пре­дусмотрев: 1) тщательный контроль за клиническими и лаборатор­ными показателями; 2) индивидуальный подход к лечению в соответствии с данными, получаемыми в процессе наблюдения за больным. Режим малых доз может быть предпочтительным, так как он обеспечивает меньшую частоту развития гипогликемии я гипокалиемии [238].

Независимо от дозы инсулина его лучше вводить внутривенно (в начальной стадии лечения), поскольку нарушение кровообраще­ния может помешать всасыванию подкожно или внутримышечно введенного гормона. Мы рекомендуем начинать с однократного введения инсулина в дозе 6—10 ЕД, после чего проводить непре­рывную инфузию гормона со скоростью 6 ЕД/ч, пока содержание глюкозы в плазме не снизится до 2500 мг/л. Детям можно вводить 0,1 ЕД/кг в час. Методика непрерывной инфузии инсулина в низ­ких дозах в своем оригинальном виде предполагала использование инфузионного насоса (для обеспечения стабильной скорости по­ступления гормона) и сывороточного альбумина (для предотвра­щения адсорбции инсулина на трубках и стеклянных деталях). Последующий опыт показал, однако, что столь же эффективной оказывается более простая методика без использования насоса и альбумина.

Инфузия небольших количеств инсулина осуществляется путем добавления 50 ЕД обычного инсулина к 500 мл солевого раствора и введения этой смеси со скоростью 60 мл/ч. Для этого ка­пельницу с помощью специального катетера «поросячий хвостик» через иглу 25-го калибра подсоединяют непосредственно к систе­ме для внутривенного вливания, через которую быстро вводят жидкость. Таким образом больной получает большое количество жидкости и электролитов, необходимое для восполнения их дефи­цита и в то же время лишь небольшие количества инсулина для коррекции метаболических нарушений.

При ограниченности персонала и невозможности обеспечить управляемую скорость внутривенной инфузии разумной альтерна­тивой является, внутримышечное или подкожное введение инсули­на в дозе 5—10 ЕД/ч. Следует отметить, однако, что при таком способе начальное снижение уровня глюкозы и кетоновых тел в крови происходит медленнее, чем при внутривенной инфузии [238]. Кроме того, эффект инсулина, вводимого внутримышечно или подкожно, может сохраняться в течение 4 ч и более после последней инъекции.

Реакция на лечение оценивается по показателям содержания глюкозы в плазме и электролитов в сыворотке, рН артериальной крови, а также уровня глюкозы и кетоновых тел, регистрируемым с интервалами в 2—4 ч. Если содержание глюкозы в плазме не снижается на 30% за первые 2—4 ч или на 50% за 6—8 ч, то дозу инсулина следует удвоить. Если и в этом случае сохраняется гипергликемия, то дозу следует удваивать каждые 2 ч. Как только уровень глюкозы в плазме снизится до 2500 мг/л, инфузию инсу­лина прекращают и начинают инфузию 5% раствора декстрозы. Затем для ликвидации глюкозурии с перерывами вводят подкожно небольшие дозы (10 ЕД) быстродействующего инсулина. Срок пре­кращения инфузии инсулина должен определяться с учетом вели­чины рН артериальной крови и уровня гидрокарбоната натрия в сыворотке, равно как и концентрации глюкозы в плазме. Если уровень глюкозы в плазме снижается до 2500 мг/л и более, но рН артериальной крови остается ниже 7,3, то следует повторить ана­лиз сыворотки (или плазмы) с помощью ацетеста (нитропруссид). При обнаружении «большого» или «умеренного» количества кето­новых тел (в неразведенной сыворотке) следует вводить инсулин (6 ЕД/ч) вместе с глюкозой (200 мл 5% раствора декстрозы в час). Это запаздывание клиренса кетоновых тел может отражать более медленный кругооборот их по сравнению с глюкозой. Если нитропруссидная реакция отрицательна или слабо положительна, это (эугликемический метаболический ацидоз без кетоза) следует считать признаком развития сопутствующего лактацидоза, требу­ющего лечения гидрокарбонатом натрия.

До стабилизации клинического состояния и начала самостоя­тельного приема больным пищи и/или жидкости инсулин проме­жуточного срока действия применять не следует. Однако больным, о которых известно, что клиническое течение заболевания у них характеризуется кратковременными приступами кетоацидоза, бы­стро купирующимися небольшими дополнительными количества- ми инсулина, целесообразно уже на ранних этапах лечения вво­дить инсулин промежуточного срока действия.

Жидкости. У большинства больных общий дефицит жидкости составляет примерно 6 л и редко превышает 10 л. Поскольку дегидратация является следствием осмотического диуреза, потери воды относительно больше, чем потери соли. Восполнять эти по­тери (при отсутствии гипотензии) следует гипотоническим соле­вым раствором, вводимым внутривенно в виде 0,45% хлорида натрия (полуизотонического), или (чтобы исключить даже малую вероятность гемолиза от инфузии слабых растворов) можно вво­дить безнатриевую воду в виде 2,5% фруктозы в 0,45% солевом растворе. За первый час лечения следует ввести 1 л жидкости, а затем вводить ее со скоростью 300—500 мл/ч. У больных, находя­щихся в состоянии шока, наиболее важной задачей является уве­личение внутрисосудистого объема. В связи с этим следует приме­нять изотонический солевой раствор.

Через 4—6 ч или раньше, если уровень глюкозы в крови сни­зится до 2500 мг/л или ниже, внутривенную инфузию солевого раствора надо заменить на инфузию 5% глюкозы. Значение ин­фузии глюкозы заключается не только в предотвращении гипогли­кемии, но и в уменьшении вероятности развития отека мозга. Отек является редким осложнением (см. ниже), которое может сопро­вождать быстрое снижение уровня глюкозы в плазме ниж& 2500 мг/л под действием инсулина [239]. Больным с резким умень­шением объема крови или непрекращающейся рвотой следует вводить 0,45% солевой раствор в 5% глюкозе. Возможность быст­рого введения и смены вводимых жидкостей облегчается установ­кой катетера в центральной вене, что особенно важно у пожилых лиц и больных с сердечной или почечной патологией. Общее коли­чество вводимой жидкости за первые 12 ч составляет обычно около. 5 л.

Гидрокарбонат натрия. Поскольку ацетоацетат и b-оксибутират являются метаболизируемыми анионами, их окисление (в условиях подавления дальнейшей продукции инсулином) приводит к обра­зованию гидрокарбоната натрия, в силу чего его концентрация в сыворотке изменяется по направлению к норме даже без введения щелочных растворов. В связи с этим инфузия гидрокарбоната нат­рия в количествах, достаточных для восстановления рассчетного дефицита оснований всего на 50% (расчет по степени снижения уровня гидрокарбоната в сыворотке и 50% массы тела), часто приводит к легкому метаболическому алкалозу. Теоретическое возражение против рутинного применения гидрокарбоната натрия заключается и в том, что быстрое увеличение рН артериальной крови может вызвать чрезмерное уменьшение рН спинномозговой жидкости и сопутствующее ухудшение функции центральной нервной системы. Кроме того, сдвиг кривой диссоциации кислоро­да, обусловленный защелачиванием крови, может ограничить кислородное снабжение тканей, поскольку концентрация 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ) в эритроцитах при диабетическом к&< тоацидозе снижена и не сразу восстанавливается под действием ин­сулина. С другой стороны, резкое снижение рН артериальной крови может нарушать сократимость миокарда и непосредственно угне­тать центральную нервную систему. В результате гидрокарбонат натрия следует вводить только больным с тяжелым метаболиче­ским ацидозом, на то указывает рН артериальной крови 7,1 или ниже или уровень гидрокарбоната менее 5 мэкв/л. В таких случаях к первому литру гипотонического солевого раствора добавляют 88 мэкв гидрокарбоната натрия (или 132 мэкв, если рН ниже 7,0). Добавлять гидрокарбонат следует лишь до тех пор, пока рН крови (измеряемый через 2 ч после начала лечения) остается ниже 7,25. Чтобы исключить возможность усиления дегидратации клеток вследствие инфузии гипертонического раствора, важно добавлять гидрокарбонат именно к гипотоническому (0,45%), а не к изото­ническому (0,9%) раствору хлорида натрия. Поскольку у больных с кетоацидозом имеется тенденция к легкому повышению уровня лактата в крови, нет оснований предпочитать введение лактата натрия введению гидрокарбоната.

Калий. Вследствие кетонурии, диуреза и повторной рвоты за­пасы калия в организме снижаются на 5—10 мэкв/кг массы тела. Тем не менее при ДКА концентрация калия в сыворотке находит­ся в пределах нормы или даже повышена в результате его перехода из внутриклеточного пространства во внеклеточное, который со­провождает увеличение концентрации иона водорода. При коррек­ции ацидоза и стимуляции поглощения глюкозы клетками уровень калия в сыворотке снижается. В связи с этим через 3 ч после начала лечения следует добавлять хлорид калия (если у больного отсутствует анурия) в дозе 40 мэкв/л внутривенно вводимой жид­кости. Всего вводят обычно 120—160 мэкв калия за первые 12— 18 ч. У немногих больных (менее 5%), у которых с самого начала наблюдается гипокалиемия, калий (40—60 мэкв/л хлорида калия) добавляют к первым порциям вводимой жидкости. Наблюдение за электрокардиограммой может помочь в определении гипо- или ги­перкалиемии, но это не должно заменять частых измерений кон­центрации калия в сыворотке (с интервалами в 2—4 ч), чтобы определить потребность в калии и скорость его введения.

Поскольку при ДКА уменьшаются запасы фосфата в организ­ме, имеются определенные теоретические предпосылки для вве­дения не хлорида, а фосфата калия. Однако введение фосфата может вызвать гипокальциемию. Учитывая длительный опыт при­менения именно хлорида калия, его следует считать лучшей фор­мой возмещения потерь калия.