Пролактин

Идиопатическую гиперпролактинемию определяют как состояние, характеризующееся повышенным уровнем пролактина при отсут­ствии видимой патологии гипофиза или ЦНС и любых других явных причин повышения секреции этого гормона (см. табл. 7— 10). Уровень пролактина варьирует от чуть превышающего нор­му (15—20 нг/мл) до 100—200 нг/мл и выше. В настоящее время диагноз должен оставаться предположительным, поскольку нель­зя исключить невыявленной микроаденомы гипофиза. Пытаясь провести разграничение между здоровыми лицами, больными идиопатической гиперпролактинемией и больными с опухолями гипофиза, многие авторы изучали динамику секреции пролакти­на под влиянием некоторых нейрофармакологических средств (L-ДОФА в сочетании с карбидофа, номифензин, циметидин и метоклопрамид) (см. главу 7). Однако предположительный диаг­ноз идиопатической гиперпролактинемии требует с осторожно­стью интерпретировать результаты этих исследований, пока не будут получены данные достаточно длительного катамнестическо­го наблюдения. В настоящее время нельзя исключить возмож­ность того, что идиопатическая гиперпролактинемия представляет собой раннюю стадию формирования пролактинсекретирующей опухоли.

Исходя из данных наблюдений, согласно которым нейрофар­макологические средства, нарушающие дофаминергическую пере­дачу в нервной системе (особенно обладающие нейролептическими свойствами антагонисты дофаминовых рецепторов), повышают секрецию пролактина, причину заболевания усматривают в на­рушении динамики нейротрансмиттеров в ЦНС. Однако при хро­ническом введении нейролептиков уровень пролактина редко пре­вышает 100 нг/мл, причем эти средства действуют не только на ЦНС, но и на гипофиз.

Клинические проявления идиопатической гиперпролактинемии сходны с симптомами других форм гиперпролактинемии и вклю­чают галакторею и аменорею. Лечение зависит от субъективных ощущений и намерений каждой отдельной больной. Бромкриптин (обычно 2,5 мг дважды в день) снижает уровень пролактина, лик­видирует галакторею и восстанавливает менструальный цикл и фертильность [44]. Почти у 80% больных менструации восстанав­ливаются в течение 2 мес после начала лечения. Однако это ве­щество действует непродолжительно и гиперпролактинемия во­зобновляется уже через 48 ч после его отмены. Наиболее важным местом приложения действия бромкриптина является гипофиз, где он связывается дофаминовыми рецепторами. Бромкриптин может действовать также на тубероинфундибулярный тракт гипо­таламуса, который принимает участие в ингибиторной регуляции секреции пролактина. Пока не известно, нормализует ли длитель­ное лечение бромкриптином секреторную динамику пролактина.

Галакторея может встречаться также в отсутствие менструальных нарушений и на фоне нормального уровня пролактина: в таких случаях ее относят на счет повышенной чувствительности :к эндогенному пролактину, возможно вследствие увеличения ко­личества или сродства пролактиновых рецепторов в молочных железах. Подавление секреции пролактина бромкриптином, как правило, устраняет галакторею и в этих случаях. Подобно этому, у некоторых женщин с нормопролактинемической аменореей ле­чение бромкриптином восстанавливает менструальный цикл; предполагается, что причиной этого состояния служит повыше­ние чувствительности ЦНС к действию пролактина на эффект эстрогенов по механизму обратной связи.

Вазопрессин (антидиуретический гормон)

Несахарный диабет подробно рассматривается в следующей главе. Этот раздел посвящен состояниям так называемой церебральной гипонатриемии и гипернатриемии, обусловленным либо органи­ческими повреждениями ЦНС, либо лекарственной терапией.

Гипонатриемия. Синдром неадекватной секреции антидиурети­ческого гормона (АДГ) встречается не только при эктопической продукции АДГ раковыми опухолями, но и при различных пато­логических состояниях, вовлекающих в процесс как ЦНС, так и периферическую нервную систему [45]. К ним относятся раковые метастазы в мозг, первичные опухоли головного мозга, переломы основания черепа, пароксизмальные церебральные дизритмии, инфаркт мозга, субарахноидальное кровоизлияние, менингит, эн­цефалит и острая интермиттирующая порфирия. Во всех описа­ниях случаев соблюдены критерии диагноза неадекватной секре­ции АДГ: гипонатриемия, потеря натрия через почки, сохранение в норме функции почек, гипофиза, щитовидной и надпочечных желез, неспособность экскретировать разведенную мочу после водной нагрузки, резистентность к корригирующему действию гипертонического солевого раствора и обратимость изменений под влиянием ограничения потребления жидкости. В некоторых слу­чаях низкий уровень натрия в сыворотке сопровождается мозго­выми симптомами и изменениями на ЭЭГ, которые исчезают после ликвидации гипонатриемии. У других больных клинические проявления в большинстве случаев можно объяснить основным органическим заболеванием.

Повышенная экскреция натрия является, по-видимому, след­ствием увеличения внеклеточного объема жидкости, обусловлен­ного неадекватной секрецией АДГ, что в свою очередь может по­давлять секрецию альдостерона. В плазме больных с этим син­дромом обнаружено повышенное содержание иммунореактивного

АДГ. По-видимому, у разных больных симптоматика определяет­ся разными механизмами (перенастройка осморецепторов, посто­янное «истечение» АДГ, периферическая резистентность, случай­ные «вспышки» секреции АДГ) [46]. Сользадерживающие гормоны могут нормализовать отрицательный баланс натрия, но не корри­гируют дилюционные нарушения, которые с большим успехом поддаются лечению ограничением потребления жидкости.

Некоторые гипогликемизирующие и противоопухолевые пре­параты вызывают гипонатриемию. К первым относятся хлорпропамид, толбутамид (бутамид) и реже бигуаниды. К противоопу­холевым средствам относятся винкристин и циклофосфамид (циклофосфан). Гипонатриемию могут вызывать также карбамазепин (тегретол), амитриптилин (элавил), тиоридазин (мелларил) и клофибрейт. Если гипогликемизирующие средства усиливают действие АДГ на почечные канальцы и, кроме того, вероятно, несколько стимулируют секрецию АДГ, то винкристин, как уста­новлено на крысах, обладает непосредственным нейротоксическим действием на нейрогипофиз, в результате чего усиливается выделение АДГ. Клофибрейт, по-видимому, также высвобождает эндогенный АДГ [47].

Гипернатриемия. Встречаются многочисленные сообщения о гипернатриемии у больных с внутричерепными повреждениями, особенно при тяжелых расстройствах сознания или коме. Гипер­натриемия является результатом введения концентрированных растворов или нарушения нормального потребления жидкости. Однако описаны и другие случаи, когда гипернатриемия и гипер­осмолярность встречались у больных, находящихся в полном соз­нании [48]. В таких случаях функция почек сохраняется, потреб­ление жидкости достаточно (1—2 л/сут или больше), полидипсия или жалобы на жажду отсутствуют, усиленное потребление жид­кости не полностью корригирует гиперосмолярность и гипернатриемию, реакция АДГ на осмотические стимулы нарушается и иногда развивается недостаточность передней доли гипофиза и ожирение. Сочетание всех этих признаков, по-видимому, объяс­няется нарушением гипоталамической регуляции жажды и сек­реции АДГ. Имеются некоторые указания на то, что секреция АДГ при этом расстройстве регулируется не осмоляльностью плазмы, а в основном изменениями эффективного объема цирку­лирующей крови. Следует отметить, что нервные центры, моду­лирующие потребление воды, а также продукцию и секрецию АДГ, располагаются в переднем гипоталамусе близко друг к дру­гу. В эксперименте разрушение вентромедиального гипоталамуса вызывает сходный синдром, включающий адипсию, дегидратацию, гипернатриемию и ожирение наряду с нестабильностью терморе­гуляции. Можно ожидать, что описанные нарушения у человека определяются повреждениями указанных областей. Этот синдром наблюдали при гистиоцитозе, краниофарингиомах, глиомах зри­тельного нерва, воспалительных процессах неясной этиологии, разрыве аневризм и герминомах эпифиза. Малая эффективность лечения гипернатриемии с помощью потребления больших коли­честв жидкости указывает на необходимость специфической тера­пии, направленной по возможности на основное заболевание.