Лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны. Гипоталамический гипогонадизм определяют как нарушение функции гипофиза и половых желез вследствие недостаточности или нарушенной секреции ЛГ-РГ

Гипоталамический гипогонадизм определяют как нарушение функции гипофиза и половых желез вследствие недостаточности или нарушенной секреции ЛГ-РГ. Это состояние может встре­чаться при деструкции гипоталамуса или при отсутствии патоло­гических изменений. Его проявления варьируют в зависимости от того, возникают они до начала пубертатного периода или после него.

Препубертатный гипоталамический гипогонадизм обус­ловливает отсутствие нормального полового созревания, а у дево­чек — первичную аменорею. У некоторых детей развивается де­фицит и других гипофизарных гормонов опять-таки вследствие гипоталамической патологии. Ночные подъемы уровня ЛГ в плаз­ме, появляющиеся в норме в пубертатный период, отсутствуют; клинически это заболевание сходно с препубертатным первичным гипопитуитаризмом.

Характерным симптомом у некоторых мальчиков с препубер­татным гипогонадотропным гипогонадизмом является аносмия или гипосмия. Эти симптомы формируют синдром Каллманна или ольфакторно-генитальную дисплазию, которая может сопро­вождаться другими неврологическими нарушениями, такими, как цветовая слепота и глухота вследствие поражения слухового нер­ва. Обычно этот синдром имеет наследственную природу [32], хотя описаны и спорадические случаи заболевания. У некоторых больных встречается, кроме того, снижение чувствительности се­менников к ЛГ. В некоторых случаях [33] наблюдается гипопла­зия гипоталамуса, равно как и гипоплазия области передней ко­миссуры и обонятельных луковиц. Значение обонятельных стиму­лов в регуляции полового поведения низших млекопитающих обоего пола и цикличности секреции гонадотропинов у самок хо­рошо известно, причем имеются данные о роли обонятельных сти­мулов в регуляции секреции гонадотропинов и у приматов [34] и даже у человека [35].

У таких больных реакция гонадотропинов на однократную инъекцию ЛГ-РГ заметно нарушается или отсутствует, что ука­зывает на недостаточность предшествующей (эндогенной) стиму­ляции со стороны ЛГ-РГ. Если повторное введение ЛГ-РГ при­водит к «выбросу» гонадотропинов, то в конце концов наблюда­ется нормальная или даже чрезмерная реакция; таким способом можно отличить это состояние от первичного гипопитуитаризма. Лечение в настоящее время заключается в применении половых стероидов для обеспечения развития и сохранения вторичных половых признаков и введении гонадотропинов для обеспечения фертильности. Предварительные результаты применения аналогов ЛГ-РГ обещают, однако, возможность более физиологического подхода к лечению этого состояния в будущем.

Постпубертатный гипоталамический гипогонадизм встречается преимущественно у женщин. Обычно он проявляется вторичной аменореей и иногда бесплодием, связанным с ановуляторностыо циклов. Широко используемый термин «функциональная», или «психогенная», аменорея означает, по-видимому, то же самое со­стояние. У больных может снизиться уровень эстрогенов; экскре­ция гонадотропинов с мочой остается в норме, судя по результа­там определения с помощью биологического метода; уровень ЛГ и ФСГ в сыворотке оказывается низким по отношению к снижен­ному уровню эстрадиола [36]. Пульсирующие колебания уровня ЛГ в сыворотке, характерные для здоровых женщин, у большин­ства больных отсутствуют. После однократной инъекции ЛГ-РГ наблюдается качественно не измененное, но количественно часто превышающее норму увеличение уровня ЛГ и ФСГ в сыворотке. Обычно сохраняется в норме реакция и на введение кломифена. Эти данные свидетельствуют о функциональных нарушениях ги­поталамических механизмов секреции рилизинг-фактора. Вторич­ная аменорея обычно исчезает самопроизвольно.

Сходные физиологические нарушения наблюдаются у женщин с гиперпролактинемией независимо от ее этиологии (т. е. после­родовая, идиопатическая, опухолевая, уремическая). Данные мно­гочисленных исследований, проведенных у женщин с нефизиоло­гической гиперпролактинемией, свидетельствуют о том, что реак­ции на кломифен сохраняются, но реакции на эстрадиол исчезают [37], что говорит в пользу избирательного влияния гиперпролактинемии на эффект эстрадиола по механизму поло­жительной обратной связи, замыкающийся в ЦНС. В постмено­паузе у женщин с гиперпролактинемией уровень ФСГ и ЛГ по­вышается, что служит дополнительным доказательством сохране­ния механизма отрицательной обратной связи. В настоящее время не ясно, являются ли нарушения в гипоталамусе специфическим следствием гиперпролактинемии или изменения секреции гонадо­тропинов и пролактина определяются нарушениями нейротранс­миттерных механизмов. У мужчин гиперпролактинемия сопро­вождается гипогонадизмом различной степени, причем наиболее частыми симптомами являются снижение либидо и потенции.

Аменорея часто сопровождает изменение массы тела (как рез­кое ее увеличение, так и снижение). Это состояние весьма рас­пространено у балерин и спортсменок и встречается почти в 100% случаев при нервной анорексии.

Гипогонадизм сочетается также с другими заболеваниями, для которых характерны признаки дисфункции ЦНС, причем харак­тер патологии ЦНС и причина гипогонадизма в этих случаях ос­таются неизвестными. К таким состояниям относятся синдромы Лоренса — Муна, Барде — Бидля и Прадера — Вилли, которые -имеют и другие сходные черты, подробнее они рассматриваются в этой главе далее.

Планируемое лечение зависит от характера первичного забо­левания и его обратимости, степени гипогонадизма и желания больных иметь детей. По возможности следует пытаться ликви­дировать основной патологический процесс. Радикальность и не­отложность терапевтических мероприятий должны определяться тяжестью симптоматики. У большинства женщин, не стремящих­ся к восстановлению менструальной функции и/или беременности, лечение не требуется. Другим женщинам может потребоваться проведение заместительной терапии в связи с симптомами гипо­эстрогенемии, главным образом нарушением половой жизни из-за снижения секреции влагалищных желез и либидо. У мужчин при снижении уровня эндогенного тестостерона показана заме­стительная терапия этим гормоном. Подробно лечение гипогона­дизма в настоящем разделе не обсуждается.

Синдром поликистозных яичников (Штейна — Левенталя) на­блюдали у лиц, перенесших в детстве повреждения ЦНС или «энцефалит» [38]. У больных с этим синдромом уровень ЛГ был постоянно высоким, хотя и ниже того, который регистрируется у здоровых женщин во время овуляторного пика в середине цикла. Эти данные напоминают ситуацию, наблюдаемую у андрогенизированных в неонатальном периоде крыс, у которых также разви­вается поликистоз яичников. Однако поликистозные яичники у крыс, будучи пересаженными здоровым самкам, приобретают нормальное строение, что указывает на обусловленность измене­ний яичников у неонатально андрогенизированных крыс внеяичниковыми механизмами. Это привело к предположению о функ­циональных нарушениях ЦНС у больных с синдромом Штейна —

Левенталя, хотя другие данные позволяют думать о надпочечни­ковом или яичниковом генезе синдрома. Последний отмечался также при галакторее или гиперпролактинемии [39], но отсутст­вуют данные, свидетельствующие о причинно-следственных отно­шениях между этими проявлениями.