Нервы век

Веки иннервируются лицевым (п. facialis), глазодвигательным (п. oculomotorius), а также ветвями тройничного нерва — глазной (п. oph-thalmicus), верхнечелюстной (п. maxilaris), ко­торые, в свою очередь, являются ответвле­ниями тройничного нерва [175] (рис. 2.3.37, 2.3.42—2.3.44). Обнаруживаются также сим­патические нервы, исходящие из верхнего шей­ного ганглия.

Лицевой нерв (VII) покидает мост и прони­кает в височную кость. Затем он проходит по внутренней стенке барабанной полости вместе с сенсорным и слуховым нервами. Миновав ба­рабанную полость, он выходит из черепа через шилососцевидное отверстие (foramen stylomas-toideum), расположенное позади шиловидного отростка (processus styloideus). Лицевой нерв направляется к околоушной железе, где и раз­деляется на конечные ветви (рис. 2.3.42).

После выхода из шилососцевидного отвер­стия от лицевого нерва отделяются следую­щие ветви — задний ушной нерв (п. auricularis posterior), ветвь двубрюшной мышцы (ramus digastricus). После отхождения указанных вет­вей лицевой нерв направляется вперед и не­сколько вниз. Затем он проходит одиночным стволом через паренхиму околоушной железы и на уровне середины ушной мочки делится на верхнюю и нижнюю ветви. Первая направляет­ся в височную область, а вторая идет к углу нижней челюсти.

Обе ветви, находясь в околоушной железе, отдают анастомозирующие ответвления, в ре-

Рис. 2.3.42. Поверхностное разветвление лицевого нерва:

/ — височная ветвь; 2 — скуловая ветвь; 3 — шейно-лицевая ветвь с тремя отделяющимися ветвями — щечной, нижнечелюст­ной и шейной

зультате чего образуется сплетение околоуш­ной железы (plexus parotideus). От этого спле­тения ветви лицевого нерва подходят к мими­ческим мышцам. Среди них различают:

1. Височные ветви (г. temporalis), иннерви-
рующие в области век лобную мышцу, кру­
говую мышцу глаза, мышцу, сморщивающую
бровь.

2. Скуловые ветви (г. zigomatici), также
участвующие в иннервации круговой мышцы
глаза.

3. Щечные ветви (г. buccales).

4. Краевая ветвь нижней челюсти (г. margi-
nalis mandibularis).

5. Шейная ветвь (г. colli). Перечисленные
ветви широко анастомозируют с чувствитель­
ными ветвями тройничного нерва.

Таким образом, круговая мышца иннерви-руется височной, скуловой и щечными ветвями лицевого нерва.

Леватор верхнего века иннервирует верхняя ветвь глазодвигательного нерва (п. oculomoto­rius). «Опускатель» нижнего века иннервирует-ся нижней ветвью глазодвигательного нерва.

Чувствительные нервы являются ветвями тройничного нерва и распространяются следую­щим образом. Две чувствительные ветви трой­ничного нерва (п. ophthalmicus и п. maxilaris) проходят через глазницу и направляются к лицу. Расположение нервных кожных ветвей нерва и топографические особенности распре­деления их в коже приведены на рис. 2.3.43 и 2.3.44. Необходимо обратить внимание на

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГААЗА

Рис. 2.3.43. Чувствительная иннервация лица:

/ — подбородочный нерв; 2— подглазничный нерв (V₂); 3 —

скуло-лицевой нерв (V₂); 4— ушно-височный нерв (V₃): 5 — над-

блоковый нерв (V,); 6 — надглазничный нерв (V,)

Рис. 2.3.44. Особенности чувствительной иннервации

век:

глазной нерв (V,) (/ — лобный; 2— надглазничный; 3—над-

блоковый; 4 — слезный; 5 — носоресничный; 6 — подблоковый;

7 — носовой); верхнечелюстной нерв (V₂) (8 — скуловой;

9 — подглазничный)

перекрытие полей иннервации в носо-глазнич-ной области и в области наружной связки. Под­глазничные разветвления этих нервов будут рассмотрены при описании глазницы.

Симпатические нервы иннервируют верх­нюю и нижнюю гладкие мышцы хрящевой пла­стинки. Предполагают, что симпатические не­рвы проникают к веку по ходу глазодвигатель­ного нерва, ветви глазничной артерии, а также вдоль ветвей тройничного нерва [44].

2.4. СЛЕЗНАЯ ЖЕЛЕЗА И СЛЕЗО-ОТВОДЯЩАЯ СИСТЕМА

2.4.1. Слезная железа

Слезная железа (gl. lacrimalis) выполняет ряд важных функций, обеспечивающих поддер­жание нормальной функции роговицы. Одной из них является участие секрета железы в фор­мировании слезной пленки, покрывающей пе­реднюю поверхность роговой оболочки [5].

Слезная пленка состоит из трех слоев. Это наружный, или поверхностный, «масляный слой» (секрет мейбомиевых желез и желез Цейса), средний «водянистый слой» и слой, прилежащий к роговице, состоящий из мукоид-ных веществ (секрет бокаловидных клеток и эпителиоцитов конъюнктивы). Средний «водя­нистый слой» является самым толстым. Сек-третируется он главной железой и добавочны­ми слезными железами.

В водянистом компоненте слезной пленки содержится лизоцим (антибактериальный фер­мент, расщепляющий белок), IgA (иммуногло­булин) и бета-лизин (нелизосомный бактери­цидный белок) [73]. Основной функцией этих веществ является предохранение органа зрения от микроорганизмов.

Слезная железа лежит в ямке слезной желе­зы (fossa glandulae lacrimalis), расположенной с наружной стороны верхней части глазницы (рис. 2.4.1, 2.4.2).

Рис. 2.4.1. Слезная железа и ее отношение к окружа­ющим структурам (макропрепарат) (по Reeh, I98I):

1 — фиброзные тяжи (связка Соммеринга), распространяющиеся между слезной железой и надкостницей (2); 3—«задняя связ­ка» слезной железы, сопровождающая вену и нерв; 4 — леватор верхнего века

Слезная железа и слезоотводящая система

Рис. 2.4.2. Взаимоотношение глазничной и пальпе­бральной частей слезной железы:

/ — наружная прямая мышца глаза; 2 — мышца Мюллера; 3 — глазничная часть слезной железы; 4 — слезная артерия; 5 — слез­ный нерв: 6—пальпебральная часть слезной железы; 7 — пре-апоневротическая жировая клетчатка; 8 — отрезанный край апо­невроза леватора верхнего века; 9 — апоневроз леватора верхне­го века; 10 — связка Витнелла. Глазничная часть железы не­сколько отодвинута, в результате чего видны протоки и паль­пебральная часть железы. Протоки глазничной части слезной железы проходят через паренхиму пальпебральной части или приращены к ее капсуле

Латеральный «рог» апоневроза леватора верхнего века разделяет слезную железу на большую (глазничную) долю, расположенную сверху, и меньшую (пальпебральную), лежа­щую снизу. Это разделение на две части непол­ное, поскольку сзади между обеими дольками сохраняется паренхима железы в виде мостика.

Форма верхней (глазничной) части слезной железы адаптирована к пространству, в кото­ром она расположена, т. е. между стенкой глаз­ницы и глазным яблоком. Размер ее составляет приблизительно 20x12x5 мм, а вес — 0,78 г.

Спереди железа ограничена стенкой глазни­цы и преапоневротической жировой подушкой. Сзади к железе прилежит жировая клетчатка. С медиальной стороны к железе прилежит меж­мышечная мембрана. Простирается она между верхней и наружной прямыми мышцами гла­за. С латеральной стороны к железе прилежит костная ткань.

Поддерживается слезная железа четырьмя «связками». Сверху и снаружи она прикреп­ляется при помощи волокнистых тяжей, на­зываемых связками Соммеринга (Sommering) (рис. 2.4.1). Сзади от нее отходит два или три тяжа волокнистой ткани, распространяющейся от наружных мышц глаза. В состав этой волни­стой ткани входят слезный нерв и сосуды, иду­щие к железе. С медиальной стороны к железе подходит широкая «связка», являющаяся час-

тью верхней поперечной связки. Несколько ни­же ее проходит ткань, несущая кровеносные сосуды и протоки в направлении ворот (hilus) железы. Снизу железы проходит связка Шваль-бе, прикрепляющаяся к наружному глазнично­му бугорку. Связка Швальбе также спаяна с наружным «рогом» апоневроза леватора верх­него века [5, 195]. Эти две структуры формиру­ют фасциальное отверстие (слезное отверстие). Именно через это отверстие из ворот слезной железы выходят протоки вместе с кровеносны­ми, лимфатическими сосудами и нервами. Про­токи направляются кзади на небольшом протя­жении в постапоневротическом пространстве и затем прободают заднюю пластинку леватора верхнего века и конъюнктиву и открываются в конъюнктивальный мешок на 5 мм выше на­ружного края верхней хрящевой пластинки.

Нижняя (пальпебральная) часть слезной же­лезы лежит под апоневрозом леватора верх­него века в субапоневротическом пространст­ве Джонса. Состоит она из 25—40 не связан­ных между собой соединительной тканью до­лек, протоки которых открываются в проток главной железы. Иногда железистые дольки пальпебральной части слезной железы соедине­ны с главной железой.

От конъюнктивы пальпебральная часть слез­ной железы отделена только с внутренней сто­роны. Эту часть слезной железы и ее протоки можно увидеть через конъюнктиву после того, как вывернуто верхнее веко [28].

Выводных протоков слезной железы при­близительно двенадцать. От двух до пяти про­токов исходят из верхней (главной) доли желе­зы и 6—8 из нижней (пальпебральной) доли. Большинство протоков открываются в верхне­височную часть свода конъюнктивы. Однако один или два протока могут открываться в конъюнктивальный мешок около наружного угла глазной щели или даже ниже него [65]. Поскольку протоки, исходящие из верхней до­ли слезной железы, проходят через нижнюю долю железы, удаление нижней доли (дакрио-аденэктомия) приводит к нарушению отведения слезы [218].

Микроскопическая анатомия.Слезная же­леза относится к альвеолярно-трубчатым желе­зам. По строению она напоминает околоушную железу.

Светооптически определяется, что слезная железа складывается из многочисленных долек, разделенных волокнистыми прослойками, содер­жащими многочисленные кровеносные сосуды. Каждая долька состоит из ацинусов. Ацинусы отделяются друг от друга нежными прослойка­ми соединительной ткани, называемой внутри-дольковой соединительной тканью, которая со­держит узкие протоки железы (внутридолько-вые протоки). В последующем просвет протоков расширяется, но уже в междольковой соедини­тельной ткани. При этом они называются вне-

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГААЗА

дольковыми протоками. Последние, сливаясь, образуют главные выводные протоки [115].

Ацинарные дольки состоят из центральной полости и эпителиальной стенки. Эпителиаль­ные клетки цилиндрической формы и с базаль-ной стороны окружены прерывающимся слоем миоэпителиальных клеток [68, 141] (рис. 2.4.3).

Как правило, секреторная клетка обладает базально расположенным ядром с одним или двумя ядрышками. Цитоплазма секреторного эпителиоцита содержит нежную эндоплазма-тическую сеть, комплекс Гольджи и многочис­ленные секреторные гранулы [68] (рис. 2.4.4, 2.4.5). Цитоплазма также содержит умеренное количество митохондрий, сегменты грубой эн-доплазматической сети, свободные рибосомы, капельки липидов [133]. Определяются и то-нофиламенты. Цитоплазма секреторных эпите-лиоцитов отличается высокой электронноплот-ностью [263].

Секреторные гранулы имеют овальную фор­му и окружены мембраной (рис. 2.4.5). Они

различны по плотности и размеру [68]. Число этих гранул в цитоплазме секреторных клеток меняется от клетки к клетке. Некоторые клет­ки имеют большое количество гранул, почти заполняющих цитоплазму от апикальной до ба-зальной части; другие содержат относительно маленькое число гранул, в основном в апикаль­ной части.

Диаметр секреторных гранул колеблется от 0,7 до 3,0 мкм. По периферии клетки грану­лы большего размера, чем лежащие в центре. Предполагают, что изменение размера гранул в зависимости от их локализации в клетке ха­рактеризует различные стадии их созревания [5, 9, 68, 111, 178, 213, 263].

Хотя слезная железа относится к сероз­ным, гистохимически показано, что часть сек­реторных гранул окрашивается положительно при выявлении гликозаминогликанов. Наличие гликозаминогликанов позволяет предположить, что слезная железа является модифицирован­ной слизистой железой.

Рис. 2.4.3. Микроскопическое строение слезной железы:

но7ныйТог«п?!>Гй« ^{Р ВД УЧаСТ}°^{К междольковой} соединительной ткани, содержащей выводной проток (/) и крове-

носный сосуд (2), б-большее увеличение предыдущего рисунка. Выводной проток выстлан двухслойным эпителием- в г - с"рое-ние альвеол. Железистый эпителии в состоянии «покоя» (в) и интенсивной секреции (г). При интенсивной секреции клетки содержат многочисленные пузырьки секрета, в результате чего клетки обладают пенистой цитоплазмой

Слезная жс\сза и еле ихчпводящая система

1 13

Рис. 2.4.4. Схема строения ацинуса слезной железы:

/ — капли липидов: 2 — митохондрии; 3 — аппарат Гольджи; 4 — секреторные гранулы; 5 — базальная мембрана; 6 — аци-нарная клетка; 7 — ядро; 8—просвет; 9 — микроворсинки; 10 — миоэпителиальная клетка: // — шероховатый эндоплазма-тический ретикулум

Рис. 2.4.5. Ультраструктурные особенности внутри-цитоплазматических гранул железистых клеток слез­ной железы:

Отмечается различная электронноплотность секреторных гра­нул. Часть гранул окружена мембраной. На нижней электронно-грамме видно высвобождение гранул в просвет ацинуса

Каким образом секреторные гранулы прони­кают в просвет ацинуса, до сих пор окончатель­но не установлено. Предполагают, что они вы­деляются путем экзоцитоза, подобно секрету ацинарных клеток поджелудочной и околоуш­ной желез [178, 183, 200]. При этом мембрана, окружающая гранулы, сливается с мембраной апикальной поверхности клетки, а затем зерни­стое содержимое попадает в просвет ацинуса.

Апикальная поверхность секреторных кле­ток покрыта многочисленными микроворсинка­ми. Соседние секреторные клетки соединяются при помощи межклеточных контактов (зона за­мыкания). Снаружи секреторные клетки окру­жены миоэпителиальными клетками, входящи­ми в непосредственный контакт с базальной мембраной и прикрепляясь к ней при помощи структур, напоминающих десмосомы [178]. Со­кращение миоэпителиальных клеток способст­вует выведению секрета.

Цитоплазма миоэпителиальных клеток насы­щена миофиламентами, состоящими из пучков актиновых фибрилл. Вне миофибрилл в цито­плазме обнаруживаются митохондрии, свобод­ные рибосомы и цистерны шероховатой эндо-плазматической сети. Наружную поверхность ацинусов окружает многослойная базальная мембрана, отделяя секреторные клетки от внут-ридольковой соединительной ткани.

Железистые дольки разделены волокнистой тканью. Внутридольковая соединительная ткань содержит немиелинизированные нервные волок­на, фибробласты, многочисленные плазматичес­кие клетки и лимфоциты [213, 252]. Выявля­ются также фенестрированные и нефенестриро-ванные капиллярные сосуды.

Вокруг ацинусов, особенно между немиели-низированными нервными волокнами в интра-лобулярной соединительной ткани, гистохими-чески и ультраструктурно можно выявить до-стоточно высокую активность ацетилхолинэсте-разы (парасимпатическая иннервация) [252].

Большинство аксонов наполнены агрануляр-ными (холинергическими) пузырьками, а в неко­торых содержатся зернистые пузырьки (адре-нергические) [252].

Протоки слезной железы представляют со­бой разветвляющиеся трубчатые структуры. Различают три отдела протоковой системы:

1) внутридольковые протоки;

2) междольковые протоки;

3) главные выводные протоки.

Стенка всех отделов протоков состоит из псевдомногослойного эпителия, который обыч­но состоит из 2—4 слоев клеток (рис. 2.4.3). Подобно секреторным клеткам, поверхность протоковых эпителиоцитов обладает микровор­синками. Соединяются между собой клетки при помощи межклеточных контактов (зона замыка­ния; поясок сцепления, десмосомы). Наружная поверхность базальных клеток волнистая и ле­жит на базальной мембране, прикреплясь к ней

[ 14