Слезная железа и слезоотводящая система

Рис. 2.4.14.Схема слезоотводящей системы:

Указаны складки (клапаны), формирующиеся в местах сохране­ния избыточного количества эпителиальных клеток в эмбрио­нальном периоде в процессе дегенерации и десквамации эпители­альной закладки слезоотводящей системы (/ — складка Хансера; 2 — складка Хушке; 3 — складка Лигта; 4 — складка Розенмюл-лера; 5 — складка Фольтца; 6 — складка Бохдалека; 7 — склад­ка Фольта; 8 — складка Краузе; 9 — складка Тейлефера; 10 —-нижняя носовая раковина)

Рис. 2.4.15. Слезный каналец:

а — сканирующая электронная микроскопия устья слезного ка­нальца; б — гистологический срез вдоль слезного канальца Вид­ны эпителиальная выстилка канальца и окружающие его мягкие ткани; в —сканирующая электронная микроскопия поверхности эпителиальной выстилки канальца

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

небольшая (1—2 мм). При этом общий канал располагается в центре соединительнотканной части внутренней связки века, прилежащей к верхнечелюстной фасции.

Канальцы расширяются лишь у самого слез­ного мешка. В тех случаях, когда это расши­рение значительно, оно называется синусом Меера (Maier). Слезные канальцы впадают в слезный мешок выше, глубже и снаружи внут­ренней связки века на 2—3 мм.

Выстланы канальцы многослойным плос­ким эпителием, расположенным на довольно плотной соединительной ткани, содержащей большое количество эластических волокон. Подобное строение стенки канальцев вполне обеспечивает возможность самопроизвольного открытия канальца при отсутствии перепада давлений в конъюнктивальной полости и слез­ном мешке. Эта способность позволяет за­действовать механизм капиллярного проник­новения слезной жидкости из слезного озера в каналец.

Стенка с возрастом может становиться дряблой. При этом теряется ее свойство ка­пиллярности и нарушется нормальное функцио­нирование «слезного насоса».

Слезный мешок и слезно-носовой канал (saccus lacrimalls, canalis nasolacrimalis) яв­ляются единой анатомической структурой. Их широкое дно расположено на 3—5 мм выше внутренней спайки века, а тело сужается (пере­шеек) при переходе в костную часть слезно-но­сового канала. Общая длина слезного мешка и слезно-носового канала приближается к 30 мм. При этом высота слезного мешка равняется 10—12 мм, а его ширина — 4 мм.

Размеры ямки слезного мешка могут коле­баться от 4 до 8 мм. У женщин слезная ямка

несколько уже. Естественно, меньших размеров и слезный мешок. Возможно, именно из-за этих анатомических особенностей у женщин значи­тельно чаще развивается воспаление слезного мешка. Именно по этой причине у них чаще производят дакриоцисториностомию.

Спереди верхней части слезного мешка ле­жит передний лимб внутренней связки века, распространяющейся на передний слезный гре­бешок. С медиальной стороны связка отдает маленький отросток, направляющийся кзади и вплетающийся в слезную фасцию и задний слезный гребешок. Мышца Горнера расположе­на несколько сзади, сверху и позади глазничной перегородки (рис. 2.3.13).

Если канальцы выстланы плоским эпители­ем, то слезный мешок выстлан цилиндрическим эпителием. На апикальной поверхности эпите-лиоцитов располагаются многочисленные мик­роворсинки. Встречаются также слизистые же­лезы (рис. 2.4.16).

Стенка слезного мешка толще стенки слез­ных канальцев. В отличие от стенки канальцев, содержащей большое количество эластических волокон, в'стенке слезного мешка преобладают коллагеновые волокна.

Необходимо указать и на то, что возможно выявление в слезном мешке складок эпители­альной выстилки, называемых иногда клапана­ми (рис. 2.4.14). Это клапаны Розенмюллера, Краузе, Тайлефера, Хансена.

Слезно-носовой проток распространяется от слезного мешка внутри кости до тех пор, пока его нижний край не подходит к слезно-носовой мембране (рис. 2.4.9). Длина внутрикостной части слезно-носового канала равняется при­мерно 12,5 мм. Кончается она на 2—5 мм ниже края нижнего носового хода.

а о 0 г

Рис. 2.4.16. Сканирующая и трансмиссионная электронная микроскопия поверхности эпителиальной выстилки

канальца, слезно-носового протока и слезного мешка:

а — горизонтальная часть канальца. Поверхность эпителия покрыта микроворсинками; б — поверхность эпителиальной выстилки

слезного мешка. Видны многочисленные микроворсинки; в — эпителий носо-слезного протока покрыт мукоидным секретом; г —

ультраструктура поверхностной эпителиальной клетки слезного мешка. Клетки содержат реснички, многочисленные митохондрии.

На апикальной поверхности соседних клеток виден межклеточный контакт

Слезная железа и слезоотводящая система

Выстлан слезно-носовой проток, как и слез­ный мешок, цилиндрическим эпителием с боль­шим количеством слизистых желез. На апи­кальной поверхности эпителиальных клеток об­наруживаются многочисленные реснички.

Подслизистый слой слезно-носового протока представлен богатой кровеносными сосудами соединительной тканью. По мере приближения к полости носа венозная сеть становится все более выраженной и начинает напоминать ка­вернозную венозную сеть полости носа.

Место впадения слезно-носового протока в полость носа может быть разнообразной фор­мы и диаметра. Нередко оно щелевидное или обнаруживаются складки (клапаны) Хансера (Hanser) (рис. 2.4.14).

Особенности анатомической и микроскопи­ческой организации слезоотводящей системы являются причиной того, что в ней нередко возникают вазомоторные и атрофические изме­нения слизистой оболочки, особенно в ее ниж­них отделах.

Необходимо кратко остановиться на меха­низмах отведения слезы из конъюнктивальной полости посредством слезоотводящей системы. Существуют многочисленные теории, объясня­ющие этот, казалось бы, простой процесс. Тем не менее ни одна из них полностью не удовлет­воряет исследователей.

Известно, что слеза из конъюнктивального мешка частично поглощается конъюнктивой, частично испаряется, но большая ее часть по­ступает в слезно-носовую систему [75]. Про­цесс этот активный. Между каждым миганием жидкость, секретируемая слезной железой, по­ступает в наружную часть верхнего конъюнкти­вального свода, а затем в канальцы. Благодаря каким процессам слеза попадает в канальцы, а затем в слезный мешок? Еще в 1734 году Petit предположил, что во всасывании слезы в канальцы играет роль «сифонный» механизм. В дальнейшем продвижении слезы в слезно-носовом канале участвуют гравитационные си­лы. Значение гравитации было подтверждено в 1978 г. Murube del Castillo [172]. Выявлено также значение капиллярного эффекта, спо­собствующего наполнению канальцев слезой [63, 172]. Тем не менее в настоящее время наи­более широко принята теория Jones'a [119— 125], указавшего на роль претарзальной части круговой мышцы глаза и слезной диафрагмы. Именно благодаря его работам появилось поня­тие «слезный насос».

Каким образом функционирует «слезный на­сос»? Первоначально необходимо напомнить о строении слезной диафрагмы. Слезная диафраг­ма состоит из надкостницы, покрывающей слез­ную ямку. Она плотно приращена к латераль­ной стенке слезного мешка (рис. 2.1.12, 2.3.13). В свою очередь, к ней прикрепляются верхняя и нижняя пресептальные части круговой мыш­цы глаза. Когда эта «диафрагма» смещается

в результате сокращения мышцы Горнера ла-терально, в слезном мешке возникает отрица­тельное давление. Когда натяжение ослабе­вает или отсутствует, в слезном мешке раз­вивается положительное давление благодаря эластическим свойствам стенки [75, 144, 205]. Перепад давления и способствует продвиже­нию жидкости от канальцев в слезный ме­шок. В слезные канальцы слеза попадает бла­годаря их капиллярным свойствам. Установ­лено, что натяжение слезной диафрагмы и, естественно, снижение давления наступают при мигании, т. е. при сокращении круговой мыш­цы глаза (рис. 2.4.17). Chavis, Welham, Maisey [37] считают, что перемещение жидкости от ка­нальцев к слезному мешку является активным процессом, а поступление слезы в слезно-носо­вой проток — пассивным.

Рис. 2.4.17. Механизм проведения слезы в слезоотво­дящей системе (по Jones):

а — веко открыто — слеза проникает в канальцы в результате их капиллярных свойств; б—веки закрыты — канальцы укора­чиваются, а слезный мешок расширяется в результате действия мышцы Горнера. Слеза поступает в слезный мешок, поскольку в нем развивается отрицательное давление; в — веки откры­ты — слезный мешок спадается благодаря эластическим свойст­вам его стенки, а возникшее при этом положительное давление способствует движению слезы в слезно-носовой канал

Аномалии слезоотводящей системы.Боль­шинство описанных в литературе аномалий сле­зоотводящей системы относится к экскретор­ной части слезного аппарата. Их причиной наи­более часто является внутриутробная травма. Офтальмолог нередко встречается с нескольки­ми слезными точками, обнаруживаемыми на нижнем веке. Эти слезные точки могут откры­ваться как в каналец, так и непосредственно в слезный мешок. Другой относительно часто обнаруживаемой аномалией является смещение слезных точек, закрытие их просвета. Описано врожденное отсутствие дренажного аппарата вообще.

Наиболее часто выявляется непроходимость слезно-носового канала. По данным некоторых авторов, нарушение проходимости бывает у 30% новорожденных. В большинстве случаев канал самопроизвольно открывается в первые две недели после рождения. Различают б ва­риантов расположения нижнего конца слезно-носового канала при врожденной непроходи­мости. Эти варианты отличаются особенностя­ми расположения слезно-носового канала отно­сительно нижнего носового хода, стенки носа

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

и ее слизистой. Более подробные сведения от­носительно этих вариантов можно найти в ру­ководствах по офтальмологии.