Опускатель» нижнего века

Опущение нижнего века при взгляде книзу обеспечивается вертикальным движением так называемого «опускателя» нижнего века. Как указывалось выше, в анатомическом и гистоло­гическом смыслах мышцы, опускающей веко, нет. Функцию движения обеспечивает нижняя прямая мышца глаза. Именно от нее отделяют­ся фиброзные тяжи (капсуло-пальпебральная связка), вплетающиеся в нижнее веко. Сокра­щение нижней прямой мышцы приводит к на­тяжению фиброзных тяжей и опущению века.

Фиброзная капсуло-пальпебральная связка, отделяющаяся от нижней прямой мышцы, рас­щепляется вблизи нижней косой мышцы и ок­ружает ее [97]. Оба эти слоя вновь срастаются впереди нижней косой мышцы и участвуют в образовании подвешивающей связки Локвуда (рис. 2.3.35).

Благодаря подобному соотношению тканей конъюнктива нижнего свода жестко фиксирует­ся в «расщелине» между теноновой капсулой и нижней тарзальной мышцей.

2.3.19. Кровоснабжение и лимфа­тическое дренирование век и конъюнктивы

Веки исключительно обильно снабжены кро­веносными сосудами.

Артериальная система век.Артериальная кровь в веки поступает из двух систем: наруж­ной и внутренней сонных артерий. Происходит это следующим образом. Лицевая ветвь наруж­ной сонной артерии пересекает нижнюю че­люсть, что происходит спереди жевательной мышцы (т. masseter). Затем она направляется по диагонали к носу (рис. 2.3.36). Здесь она проходит ниже леватора губы (m. levator labii), располагаясь между леватором губы и лева-

Рис. 2.3.35. «Опускатель» (ретрактор) нижнего века (по СоШп, 1989):

1 — нижняя подвешивающая связка (связка Локвуда). смешива­ющаяся с тяжем фиброзной ткани «опускателя» нижнего века, после того как она расщепляется и окутывает нижнюю косую мышцу; 2— нижняя тарзальная мышца; 3—нижняя подвешива­ющая связка нижнего свода, являющаяся частью фиброзной ткани «опускателя» нижнего века; 4 — ретрактор нижнего века

Распространяясь кпереди, капсуло-пальпеб­ральная связка разделяется на три части. Наи­более внутренний ее слой представляет собой тенонову капсулу. Центрально расположенный слой направляется к хрящевой пластинке ниж­него века и тарзальной части круговой мышцы глаза. В этих местах она с ними срастается.

Наружный слой соединяется с нижней час­тью глазничной перегородки (на 5,5 мм ни­же ее).

Рис. 2.3.36. Артерии лица:

/ — лицевая артерия; 2— подглазничная артерия; 3— дорзаль-ная артерия носа; 4— угловая артерия; 5 — надблоковая арте­рия; 6—надглазничная артерия; 7—слезная артерия; 8—по­верхностная височная артерия

тором крыла носа. При этом артерия стано­вится угловой артерией (a. angularis). Распола­гается она снаружи внутренней связки века на 6—8 мм ниже круговой мышцы века и на 5—6 мм впереди слезного мясца.

Угловая артерия перфорирует глазничную перегородку над внутренней связкой века и анастомозирует с ветвями глазничной артерии.

Поверхностная височная артерия (a. tempo-ralis superfacialis) является одной из двух ко-

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

нечных ветвей наружной сонной артерии. Она обильно анастомозирует с множеством артерий скальпа. Кпереди от уха артерия располагается поверхностно в плоскости поверхностной мыш­цы и от кожи отделена подкожной клетчаткой.

От основного ствола поверхностной височ­ной артерии отделяются три ветви, которые направляются к веку. Это лобная (ramus fron-talis), скуло-лицевая (рис. 2.3.36) и поперечная артерия лица (a. facialis trasversa). Последняя артерия направляется книзу и анастомозирует с лицевой артерией.

Окончания глазной артерии (a. ophthalmica) в коже лица представлены слезной (a. lacrima-lis), лобной (a. frontalis), надблоковой и но­совыми артериями (a. dorsalis nasi). В коже также разветвляются ветви нижнеглазничной, внутренней верхнечелюстной артерий.

Верхнее веко кровоснабжается краевыми (маргинальными) артериями, образованными многочисленными глубокими анастомозами между слезной и носовой артериями. Соедине­ние медиальных и латеральных сосудов приво­дит к образованию артериальных дуг, располо­женных по краю века (arcus palpebralis supe­rior et inferior) (рис. 2.3.37, см. цв. вкл.; 2.3.38).

Рис. 2.3.38. Схема анастомозов между артериальны­ми дугами века и передними ресничными артериями в области лимба:

/ — артериальные дуги хрящевой (тарзальной) пластинки верх­него века; 2 — эписклеральные анастомозы; 3 — задняя конъюнк-тивальная артерия; 4 — передняя ресничная артерия; 5 — лева-тор верхнего века; 6 — верхняя прямая мышца

Обычно медиально расположенные сосуды исходят из конечных носовых ветвей глазной артерии (a. ophthalmica), что происходит не­посредственно перед проникновением ее через глазничную перегородку.

Поверхностно расположенная по краю века сосудистая дуга (краевая арка) лежит на пере­дней поверхности хрящевой пластинки на рас­стоянии от края века в 2—3 мм. Это необходи-

мо учитывать при проведении реконструктив­ных операций.

Глубоко расположенная сосудистая дуга также лежит на хрящевой пластинке, но в пре-тарзальном пространстве (более нижняя часть постапоневротического пространства). Эта сис­тема кровоснабжает верхний конъюнктиваль-ный свод. Ее сосуды сообщаются с передними ресничными артериями, расположенными в об­ласти лимба (рис. 2.3.38). При иссечении «рога» леватора именно в этой области часто возни­кает интенсивное артериальное кровоизлияние.

В нижнем веке также расположена двойная краевая система сосудистых дуг. Возникает она из ветвей носовой артерии и анастомозирует с латеральной стороны с ветвями слезной ар­терии и скуло-височной ветвью поверхностной височной артерии.

Артериальная система конъюнктивы(рис. 2.3.37, 2.3.38). Артериальное кровоснаб­жение конъюнктивы обеспечивается:

1. Глубокой сосудистой дугой хрящевой
пластинки века.

2. Краевой (маргинальной) сосудистой ду­
гой хрящевой пластинки.

3. Передними ресничными артериями;

4. Глубокой системой ресничных сосудов.
Как указано выше, глубокая дуга хрящевой

пластинки располагается в области верхней границы хрящевой пластинки между двумя час­тями леватора верхнего века. Ее перфорирую­щие ветви распространяются выше хрящевой пластинки, проникают через мышцу века и де­лятся на верхние и нижние конъюнктивальные ветви.

Нисходящие (нижние) ветви кровоснабжают проксимальные две трети конъюнктивы хряща века. Анастомозируют они с короткими ветвя­ми краевой (маргинальной) артерии, которая проникает через хрящевую пластинку.

Восходящие (верхние) ветви направляются вдоль свода конъюнктивы к глазному яблоку. В области свода они переходят в задние арте­рии конъюнктивы (аа. conjunctivales posterio-res). Приблизительно в 4 мм от лимба эти ар­терии анастомозируют с передними артериями конъюнктивы (аа. conjunctivales anteriores). Вместе они кровоснабжают конъюнктиву глаз­ного яблока.

Краевая дуга нижнего века (arcus palpebra­lis inferior) находится перед мышцей Мюллера. Она может исходить из слезной, поперечной лицевой или поверхностной височной артерий. Нередко она отсутствует вообще. В таких слу­чаях хрящевая пластинка нижнего века, свод и бульбарная конъюнктива кровоснабжаются мышечными артериями, идущими от нижней прямой мышцы глаза.

От краевой (маргинальной) дуги отходят ветви, проникающие через хрящевую пластин­ку век. Распределяясь в конъюнктиве, они де­лятся на многочисленные ветви.

Брови и веки

В кровоснабжении конъюнктивы участвуют также сосуды переднего отдела глаза. В пе­реднем отделе глаза существуют глубокая и поверхностная системы кровоснабжения. Эти системы являются результатом разветвления глазной артерии и связи их с ветвями передних ресничных артерий [163, 164, 167].

Глазная артерия образует две сосудистые системы. Глубоко лежащая система образуется благодаря медиальным и латеральным длин­ным задним ресничным артериям. Она образует глубокий коронарный артериальный круг, со­стоящий из большого артериального круга радужки (circulus arteriosus iridis major) и внутримышечного артериального круга рес­ничного тела. Эта система сообщается посред­ством перфорирующих склеральных артерий с поверхностным эписклеральным артериальным кругом, сформированным ветвями передних ресничных артерий.

Поверхностная сосудистая система состо­ит из артерий прямых мышц глаза (аа. mus-culares) и их передних ресничных ветвей. Каж­дая мышечная артерия отдает две передние ресничные артерии (аа. clliares anteriores). Ис­ключением является наружная прямая мышца глаза, которая кровоснабжается только одной артерией.

Мышечные артерии проходят вперед к эпи-склере, прободают склеру и соединяются с большим кругом кровообращения радужки. В этом месте отделяются эписклеральные ар­терии, направляющиеся вперед и формирую­щие эписклеральный артериальный круг, ко­торый лежит в 1—5 мм позади лимба.

Эписклеральные ветви анастомозируют, об­разуя при этом глубокую эписклеральную ка­пиллярную сеть — перикорнеальное сплете­ние. В области лимба эписклеральные артерии изгибаются и поступают в бульбарную конъюн­ктиву в виде передних конъюнктивальных арте­рий. Последние анастомозируют с ветвями зад­ней конъюнктивальной артерии на расстоянии в 4 мм от лимба.

Перилимбальные ветви в конъюнктиве фор­мируют поверхностную или конъюнктивальную часть перикорнеального сплетения. В области лимба эписклеральные артерии образуют крае­вые роговичные дуги, распространяющиеся в субэпителиальную ткань вплоть до периферии боуменовой оболочки. Отдают они ветви и к «палисадам» Фогта [29].

Каждая лимбальная артериола отдает капил­ляры формирующих сеть сосудов, расположен­ных в 4 ряда. Эти сосуды не пропускают флю-оресцеин, в отличие от сосудов бульбарной и тарзальной конъюнктивы. Наличие барьера свя­зано с тем, что капилляры в области лимба об­ладают более толстым эндотелием и менее вы­раженной «пористостью» стенки [112].Именно этим можно объяснить различия в степени ги­перемии при воспалительных состояниях глаза.

Конъюнктива хрящевой пластинки века и свод конъюнктивы кровоснабжаются сосудис­тыми дугами век. Перилимбальная конъюнк­тива и эписклера кровоснабжаются сосудами глубокого ресничного артериального круга по­средством перфорирующих артерий склеры и передних ресничных артерий.

Столь обильное кровоснабжение век пред­полагает возможность развития различного ти­па заболеваний, характеризующихся пораже­нием именно кровеносных сосудов или нару­шением в них кровотока. Наиболее часто об­наруживаются доброкачественные опухоли — капиллярная и кавернозная гемангиома.

Венозная система(рис. 2.3.37, 2.3.39). Ве­нозная кровь оттекает от век в поверхностные и глубокие вены лица. Лицевые вены образу­ются путем слияния лобной и надглазничной вен. Лицевая вена (v. facialis) примерно повто­ряет путь лицевой артерии, но лежит несколь­ко кнаружи. Вблизи внутренней связки лице­вая вена называется угловой (и. angularis). Часто она видна через кожу, отступя от связки на 6—8 мм. Угловая вена в верхнемедиальной части глазницы образует глубокие анастомозы с верхней глазной веной посредством надглаз­ничной вены.

Рис. 2.3.39. Поверхностные вены головы:

/ — верхняя щитовидная вена; 2— средние щитовидные вены; 3 — грудино-ключично-сосцевидная вена; 4 — верхняя гортанная вена; 5 — лицевая вена; в — угловая вена; 7 — надблоковые вены; 8— надглазничная вена; 9—вены верхнего века; 10— наружные носовые вены; // — вены нижнего века; 12— верхняя губная вена; 13— нижние губные вены; 14 — глубокая вена лица; 15 — вены околоушной железы; 16 — наружная небная вена; 17 — подбородочная вена; 18 — задненижнечелюстная ве­на; 19 — поверхностные височные вены; 20 — средняя височная вена; 21 — поперечная вена лица

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

Надглазничная вена распространяется гори­зонтально под круговой мышцей века и соеди­няется с лобной веной. В области уха надглаз­ничная вена формирует глубокое преаурику-лярное сплетение, расположенное латеральней наружной связки века. В дальнейшем оно рас­пространяется кзади в виде поверхностной ви­сочной вены.

Наличие анастомозов между безклапанны-ми венами глазницы и лица является причи­ной распространения на глазницу патологи­ческих процессов воспалительного характера. Особенно опасна септическая инфекция, рас­пространяющаяся на структуры пещеристой пазухи (тромбоз) через угловую, надглазнич­ную вены.

Второй системой сосудистых анастомозов является система, обнаруживаемая между лице­вой веной и крыловидным венозным сплетением (plexus pterygoideus). Соединение обеспечива­ется глубокими лицевыми венами (рис. 2.3.40). Крыловидное сплетение напрямую соединяет­ся с пещеристой пазухой и отдает ветви через нижнюю глазничную щель подглазничной вене.

Отмечается наличие особенностей венозно­го дренирования конъюнктивы век, конъюнкти-вального свода и бульбарной конъюнктивы.

Вены конъюнктивы распространяются па­раллельно артериям и превосходят их по коли-

честву. Пальпебральные вены дренируют тар-зальную конъюнктиву, свод и заднюю часть бульбарной конъюнктивы.

В верхнем веке между сухожилиями левато-ра располагается венозное сплетение, в кото­рое впадают вены леватора верхнего века и верхней прямой мышцы глаза.

Сразу позади лимбальной дуги и впереди эписклерального артериального круга находит­ся перилимбальный венозный круг. Состоит он из 1—3 параллельно лежащих и сообщающихся между собой сосудов. Эта сеть собирает кровь от структур глаза, расположенных в области лимба, периферии роговой оболочки и передних вен конъюнктивы. Затем венозная кровь посту­пает в радиальные эписклеральные коллек­торные вены, а затем в вены прямых наруж­ных мышц глаза. Они также получают кровь от эписклеральных вен и от вен, дренирующих глубокие структуры глаза.

Наружные (латеральные) вены века соеди­няются с группой ветвей слезной вены. Вены слезного мешка и носо-слезного протока посту­пают в нижнее венозное сплетение, вены слез­ного мешка, также стекающие в нижний ствол верхней глазной вены.

Лимфатическая система.Различают претар-зальное и посттарзальное сплетения лимфати­ческих сосудов. Претарзальная (поверхностная)

Рис. 2.3.40. Связь вен глазницы с венозной системой полости черепа и лица:

/ — верхняя щитовидная вена; 2— лицевая вена; 3— угловая
вена; 4— надблоковая вена; 5 — глубокая вена лица; 6 — на­
ружная небная вена; 7 — задненижнечелюстная вена; 8 — верх- Рис. 2.3.41. Лимфатическое дренирование век:
нечелюстные вены; 9 — крыловидное сплетение; 10— средние

менингиальные вены; //—глубокие височные вены; 12— перед- / — щечные узлы; 2—верхнечелюстные узлы; 3— подчелюст-
ние ушные вены; 13 — вены околоушной железы; 14 — сустав- ные узлы; 4 — поверхностные (передние яремные) шейные узлы;
ные вены; /5 — шилососцевидная вена; 16 — вена крыловидного 5 — сосцевидные узлы; 6 — нижнеушные узлы; 7— предушные
канала узлы; 8 — глубокие околоушные узлы

Брови и веки

система дренирует кожу и подкожную клетчат­ку, а также круговую мышцу глаза.

Посттарзальное (глубокое) сплетение дре­нирует хрящ века, структуры, расположенные выше и ниже хряща, конъюнктиву и слезные железы. Обе системы связаны между собой при помощи лимфатических сосудов, проходя­щих через хрящ.

Отток лимфы из описанных сплетений про­исходит в две системы лимфатических сосудов века — медиальную и латеральную. Медиальная группа лимфатических сосудов дренирует меди­альную часть века, слезный мешок. Лимфа при этом отводится в поднижнечелюстные лимфа­тические узлы (п. lymphatici submandibularis).

Поверхностно расположенная латеральная группа лимфатических сосудов дренирует на­ружную часть века и отводит лимфу в околоуш­ные лимфатические узлы, лежащие спереди уха (п. parotidei) (рис. 2.3.41). В то же время глу­боко расположенные латеральные сосуды дре­нируют конъюнктиву верхнего века, слезную железу и наружную треть нижнего века. Впа­дают они в глубокие околоушные лимфоузлы. Слезно-носовой канал дренируется лимфатичес­кими сосудами носа.