МИОТОМИЯ НИЖНЕГО СФИНКТЕРА ПИЩЕВОДА

Ахалазия, вторичное заболевание, связанное с рефлюксом, относится к самым типичным функциональным нарушениям пищевода, требующим хирургического вмешательства. Облегчения симптомов достигают посредством закрытой инструментальной дилатации и разрыва мышцы сфинктера или с помощью визуально контролируемой хирургической миотомии. Хирургическую миотомию, которая характеризуется лучшими долговременными результатами, ассоциируют с низким риском неудач. На практике большинству больных осуществляют дилатацию. Присущий пневматической дилатации риск заключается в разрыве пищевода с высокой вероятностью — до 15%.

При проведении хирургической миотомии нижнего сфинктера пищевода необходимо учитывать четыре главных принципа: 1) минимальное рассечение кардии, 2) адекватная дистальная миотомия уменьшает сопротивление оттоку, 3) предотвращение послеоперационного рефлюкса и 4) содействие повторному заживлению того региона, где произведена миотомия.

Модифицированную миотомию Геллера (Heller) осуществляют через все мышечные слои, расширяя разрез дистально над желудком до уровня на 1-2 см ниже сочленения и проксимально на пищевод на расстояние, равное 4-5 см. Кардию реконструируют посредством сшивания лоскута на ножке, образованного из дна желудка или из диафрагмы, с краями миотомии с целью облегчения заживления региона, подвергнутого миотомии, и для предотвращения рефлюкса в зоне разделенного сфинктера.

Если одновременные сокращения пищевода связывают с нарушениями сфинктера при так называемой «сильной» ахалазии, тогда миотомию расширяют сверх того расстояния, где нарушена сократительная способность пищевода, как это планировалось, согласно предоперационному исследованию последней. Для предотвращения в будущем развития у больного рефлюкса вместе с миотомией рекомендуют производить частичную фун-допликацию. Полную фундопликацию (360°) связывают с прогрессирующей задержкой проглоченной пищи, регургитацией и аспирацией. Показано, что эндохирургическая миотомия, проводимая с помощью видеоаппаратуры, может быть надежно осуществлена либо лапароскопическим, либо торакоскопическим способом.