Конъюнктивы

В норме в конъюнктиве обнаруживаются эпителиальные кисты. Различают подэпители-альные и внутриэпителиальные кисты [130]. Внутриэпителиальные кисты, состоящие из ки-стозных скоплений бокаловидных клеток, обна­руживаются исключительно в верхней части бульбарной конъюнктивы. Подэпителиальные кисты чаще встречаются в полулунной складке.

Кисты могут быть единичными или объе­диняться в группы. При этом изолированные кисты чаще видны в верхнем и нижнем сводах, а поликистозные образования располагаются, главным образом, в верхнем своде конъюнкти­вы. Как внутри-, так и подэпителиальные кисты синтезируют слизь [233].

Относительно причин возникновения и функ­ционального значения кист конъюнктивы су­ществуют различные мнения. Некоторые иссле­дователи считают, что кисты являются резуль­татом дилатации протоков добавочных слезных желез. Другие рассматривают формирование кист как результат поствоспалительного фиб­роза собственной оболочки конъюнктивы, с по­следующим образованием эпителиальной кисты в результате облитерации выводных протоков. Некоторые авторы относят кисты к так называ­емым имплантационным кистам, возникающим после травмы.

Наличие кист в эпителии конъюнктивы су­щественным образом усложняет морфологи­ческую диагностику многих заболеваний и, в первую очередь, пигментных новообразований конъюнктивы (невусы, меланома).

Постоянным структурным компонентом конъюнктивы являются лимфоциты. Диффуз­ные скопления лимфоидных клеток видны в рыхлой волокнистой ткани, особенно в области сводов конъюнктивы [21, 256]. Отсутствуют они по периферии. Фолликулярные скопления лимфоцитов обнаруживаются в нижнем своде конъюнктивы у многих животных — собаки, кошки и кролика. Не встречаются они у чело­века. Выявляются у человека фолликулярные скопления в виде поверхностных утолщений конъюнктивы при фолликулярном конъюнкти-вите вирусного или аллергического происхож-дения.

Лимфоциты преобладают в substantia pro-pria эпителия, в то время как плазматические и тучные клетки обнаруживаются только в под-слизистом слое [6—8]. Лимфоидная ткань конъ­юнктивы состоит из Т и В лимфоцитов, секре-

тирующих иммуноглобулин А [21].Скопления лимфоцитов аналогичны скоплениям, обнару­живаемым в других слизистых оболочках (сли­зистая кишечника, дыхательных путей и др.), и по этой причине ряд авторов уподобляет лим-фоидные скопления в конъюнктиве лимфати­ческому фолликулу.

Гиперплазия лимфоидной ткани конъюнк­тивы приводит к возникновению картины, на­поминающей фолликулез или фолликулярный кератоконъюнктивит. Причинами гиперплазии лифоидной ткани могут быть вирусная инфек­ция, трахома, а также алергическая реакция на лекарственные средства [30]. Лимфоидные элементы могут явиться источником и опухоле­вого роста (лимфомы).

Конъюнктива содержит многочисленные клетки иного, не эпителиального, происхожде­ния, клетки, выполняющие важные функции. К таковым можно отнести меланоциты и клет­ки Лангерганса.

Меланоциты наиболее часто встречаются в конъюнктиве области лимба, в своде, складках и в местах распространения ветвей передней ресничной артерии [166]. Именно меланоциты придают поверхности конъюнктивы коричневый оттенок. У людей со светлой кожей мелано­циты обычно не пигментированы, хотя клетки и дают положительную ДОПА-реакцию.

Клетки Лангерганса относятся к клеткам так называемой «дендритной системы». К этой системе относятся клетки подобного строения, обнаруживаемые в эпидермисе, слизистых обо­лочках, тимусе и лимфатических узлах.

Клетки Лангерганса представляют собой высоко дифференцированные клетки моноцит-макрофаг-гистиоцитарного ряда. Они обладают поверхностными рецепторами для Fc компонен­та IgG, третьего компонента комплемента и поверхностным антигеном HLA-DR [21]. Вотли­чие от других клеток этого ряда клетки Лангер­ганса не обладают фагоцитарной активностью. Они участвуют в распознании антигенов, синте­зе лимфокинов и простагландинов и в стимуля­ции Т-лимфоцитов. Участвуют они в отторже­нии трансплантанта роговой оболочки, а так­же в контактной аллергии кожи.

Клетки Лангерганса первоначально были описаны у человека в роговичном эпителии [71]. В последующем они выявлены в роговице боль­шинства позвоночных, а также в коже [240].

Обнаружены клетки в области лимба [240] и в конъюнктивальном эпителии. Их плотность в коже равна 500 клеток на мм², а по перифе­рии роговицы — 15—20 клеток на мм². Самая высокая плотность клеток выявлена вконъюн­ктиве хрящевой пластинки век [239]. Плотность клеток уменьшается с возрастом (4,4 клетки на мм² до 20 лет, 1,2 клетки на мм² после 60 лет).

Клетки Лангерганса обладают уникальной ультраструктурной организацией. Их цитоплаз­ма содержит гранулы Бирбека, которые поло-

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

жительно окрашиваются при выявлении актив­ности АТФ-азы. При использовании иммуно-гистохимических методов выявляется экспрес­сия на их поверхности Т-6, S-100антигенов системы HLA-DR. Благодаря этому они могут быть легко дифференцированы от окружающих эпителиальных клеток. Клетки Лангерганса не имеют десмосом.

Описывая конъюнктиву, небходимо остано­виться еще на двух образованиях. Это полу­лунная складка и слезное мясцо (рис. 2.3.22, 2.3.31).

Рис. 2.3.31. Микроскопическое строение слезного мяс­ца и полулунной складки:

/ — круговая мышца глаза; 2 — кожа, покрывающая кантальную связку; 3 — волосяной фолликул и сальная железа; 4 — слезное мясцо; 5 — полулунная складка, содержащая большое коли­чество бокаловидных клеток; 6 — конъюнктива; 7 — артерия

Полулунная складка (plica semilunaris) представляет собой узкую складку конъюнкти­вы, расположенную частично позади слезного мясца. Распространяется она примерно до сере­дины нижнего и верхнего сводов.

Поскольку наружная граница полулунной складки свободна, образуется слепой мешок, глубиной порядка 2 мм. Существует «мешок» только при приведенном глазном яблоке, а при отведении глаза он фактически отсутствует.

Микроскопически полулунная складка по строению напоминает бульбарную конъюнкти­ву. Отличие сводится к наличию в ней боль­шего числа клеточных слоев, от 8 до 10. Кроме того, базальные клетки цилиндрической, а не кубовидной формы. Видны также многочислен­ные бокаловидные клетки. Последние лежат изолированно или образуют группы (интра-эпителиальные железы Турнели (Tournelix)). Практически всегда обнаруживаются пигменти­рованные клетки, клетки Лангерганса.

В собственном веществе (substantia propria) иногда выявляется гладкомышечная ткань, на­сыщенная симпатическими нервными волокна­ми. Встречается и жировая ткань.

Слезное мясцо (caruncula lacrimalis) (от лат. саго — плоть) представляет собой мягкое, розовое, овоидной формы образование, высота

которого приблизительно 5 мм, а ширина — 3 мм. Расположено оно в слезном озере (lacus lacrimalis) и прикрепляется к полулунной складке (plica semilunaris conjunctive). Волок­на сухожилия внутренней прямой мышцы глаза вплетаются в глубокие слои слезного мясца. Соединительнотканная основа слезного мяс­ца контактирует с глазничной перегородкой и внутренней связкой.

По сути, слезное мясцо является частью края нижнего века, которое отделяется от века в эмбриональном периоде в результате разви­тия нижнего слезного канальца.

В гистологическом смысле слезное мясцо представляет собой видоизмененную кожу (рис. 2.3.31). Покровный эпителий относится к многослойным плоским неороговевающим эпи-телиям. Содержит он атрофированные воло­сяные фолликулы и потовые железы. От кожи слезное мясцо отличается наличием видоизме­ненных слезных желез Краузе, окруженных тонкой прослойкой жировой клетчатки. Обна­руживаются также многочисленные бокаловид­ные клетки. Они могут располагаться изолиро­ванно или формировать группы.

Кровоснабжение слезного мясца осуществ­ляется верхней внутренней артерией века. Лим­фа оттекает в подчелюстные лимфатические узлы. Иннервируется слезное мясцо нижним блоковым нервом.

Регенерация конъюнктивы.Конъюнктива обладает высокой регенераторной способнос­тью. Эта способность имеет большое значение в заживлении небольших повреждений роговой оболочки. При этом заживление наступает пу­тем наползания конъюнктивального эпителия на поврежденный участок роговицы.

Существует множество предположений от­носительно факторов, управляющих клеточным перемещением и делением клеток. Содержащая многочисленные сосуды конъюнктива обладает более высокими регенераторными способностя­ми, чем роговица. Этот факт обычно исполь­зуется хирургами.

После наползания конъюнктивального эпи­телия на роговую оболочку наступает диффе­ренциация этих клеток, которые превращаются в эпителиоциты роговицы. Биохимические ис­следования выявили, что покрывшие роговую оболочку конъюнктивальные эпителиоциты со­храняют свои свойства на протяжении 6 не­дель. Это время фактически уходит на фор­мирование эпителиальными клетками базаль-ной мембраны и соединение ее с клетками при помощи межклеточных контактов [128, 246, 247].

Экспериментально установлено, что зажив­ление ран роговицы при помощи собственных эпителиоцитов более качественное. Покрытие роговицы конъюнктивальным эпителием неред­ко приводит к образованию эрозий или замед­лению регенерации [235].

Брови и веки

По всей видимости, при участии конъюнкти­вы в регенерации ран роговицы более выраже­на воспалительная реакция. Именно медиаторы воспаления могут приводить к разрушению по-лудесмосом, связывающих эпителиальные клет­ки с базальной мембраной, что и является при­чиной рецидивирующих эрозий.

Исследование митотического цикла эпители­альных клеток конъюнктивы выявило, что ос­новные показатели цикла практически идентич­ны роговичным эпителиоцитам. Длительность жизненного цикла (синтез ДНК и клеточное деление) равняется примерно 20 часам.

Участком наиболее интенсивного синтеза ДНК и деления клеток является перилимбаль-ная область [272, 273]. Возникает вопрос — не связано ли наиболее частое развитие эпите­лиальных опухолей перилимбальной области именно с этим свойством? [188].

2.3.16. Леватор верхнего века

Описывая строение леватора верхнего века {т. levator superioris) (рис. 2.3.32—2.3.34), не­обходимо еще раз напомнить, что поверхност­ные слои век в большой мере являются продол­жением глазничных мышечных структур.

Вертикальную подвижность верхнего века обеспечивают леватор верхнего века и верхняя мышца хрящевой пластинки века. Нижнее веко в вертикальном направлении не обладает суще­ственной подвижностью. Это связано с тем, что в нем нет анатомически оформленной мышцы, основной функцией которой являлось бы сме­щение века книзу. Подобную функцию выпол­няет нижняя прямая мышца глаза, от которой

Рис. 2.3.32. Схема взаимоотношения между верхней прямой мышцей и леватором верхнего века, возникаю­щего в процессе эмбрионального развития (по Jones, Wobig, 1963):

I — верхняя прямая мышца глаза; 2— глазная головка мышцы;

3 — капсуло-пальпебральная головка мышцы, разделяющаяся на

капсулярную (4), апоневротическую (5) части и гладкую мышцу

Мюллера (б)

Рис. 2.3.33. Расположение леватора верхнего века (макропрепарат) (по Reeh, 1981):

а — верхняя часть леватора верхнего века и поперечная связка удалены (/ — апоневроз леватора и часть мышечных волокон; 2— сухожилие верхней косой мышц; 3— слезная железа). Пунк­тирная линия обозначает линию разделения леватора на перед­нюю и заднюю пластинки; б — удалена передняя часть леватора верхнего века (/ — сухожилие верхней косой мышцы; 2 — фиб-роэластическая ткань, распространяющаяся между мышцей и ее капсулой (верхняя поперечная связка); 3 — латеральное распро­странение верхней поперечной связки, срастающейся с боковым «рогом» апоневроза леватора; 4 — глазничная перегородка; 5 — большая слезная железа; 6 — свободный край рога, являющийся передним краем слезного отверстия)

отделяется незначительное количество мышеч­ных волокон, вплетающихся в нижнее веко.

Леватор верхнего века, начинаясь у малого крыла крыловидной кости, располагается лате-ральней верхней косой и над верхней прямой мышцами, непосредственно над цинновым коль­цом. В переднем отделе верхней части глазни­цы леватор окружен тонким слоем жировой клетчатки. Здесь же его сопровождают верх­неглазничная артерия, лобный и блоковый нер­вы, отделяющие леватор от крыши глазницы. Ниже леватора видна верхняя прямая мышца глаза, на которой он и покоится (рис. 2.3.32, 2.3.33). Эти мышцы легко разделяются, за ис­ключением медиального участка. Именно здесь они связаны между собой фасциальной обо­лочкой.

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

Обе мышцы иннервируются верхней ветвью глазодвигательного нерва. Проникает нерв в мышцы с нижней стороны на расстоянии 12— 13 мм от вершины глазницы. Обычно нервный ствол подходит к леватору с наружной стороны верхней прямой мышцы глаза. Он может также прободать ее.

Часто обнаруживаемая анатомическая связь между верхней прямой мышцей глаза и левато-ром объясняется их единым генезом. Обе мыш­цы исходят из одного и того же участка мезо­дермы [225].

Непосредственно позади верхнего края глаз­ницы к леватору сверху прикрепляется участок плотной фиброзной ткани (верхняя поперечная связка Витнелла) (рис. 2.3.34). Связь между ними довольно сильная, особенно в наружной и внутренней частях. В связи с этим их разде­ление возможно лишь в центральных участках.

Рис. 2.3.34. Расположение и отношение к окружающим структурам леватора верхнего века:

/ — верхняя прямая мышца; 2 — леватор верхнего века; 3 — глазничная доля слезной железы; 4 — частично удаленная пре-апоневротическая жировая клетчатка; 5 — апоневроз леватора верхнего века; 6 — глазничная перегородка; 7 — связка Витнел­ла; 8 — блок; 9 — «рога» леватора верхнего века; 10 — верхняя косая мышца

С медиальной стороны связка Витнелла оканчивается вблизи блока. При этом она про­ходит в виде фиброзных тяжей под верхней косой мышцей глаза сзади, смешиваясь с по­крывающей надглазничную выемку фасцией. С наружной стороны связка Витнелла соеди­няется с фиброзной капсулой слезной железы и надкостницей лобной кости.

Витнелл предполагает, что основной функ­цией этой связки является ограничение смеще-

ния (натяжения) мышцы кзади. Такое предпо­ложение автор выдвинул в связи с тем, что ее локализация и распространение аналогичны ограничивающим связкам наружных мышц гла­за. Напряжение связки обеспечивает поддержа­ние верхнего века [151]. Если связка разруше­на, леватор верхнего века резко утолщается и с внутренней стороны возникает птоз [226].

Расстояние от поперечной связки Витнелла до нижнего края хрящевой пластинки равняет­ся 14—20 мм [12], а от апоневроза леватора до круговой и кожной вставки — 7 мм.

Помимо пальпебральной вставки апоневроз леватора образует широкий фиброзный тяж, присоединяющийся к краю глазницы непосред­ственно позади внутренней и наружной связок век. Называются они внутренним «рогом» и наружным «рогом». Поскольку они достаточно жесткие, во время резекции леватора возможно поддержание верхнего века в нужном положе­нии путем фиксации «рога» инструментом.

Наружный «рог» представляет собой до­вольно мощный пучок фиброзной ткани, частич­но разделяющий слезную железу на две доли. Располагается он снизу, прикрепляясь в облас­ти наружного бугорка глазницы к наружной связке века. Внутренний «рог», напротив, ис­тончаясь, превращается в тонкую пленку, кото­рая проходит над сухожилием верхней косой мышцы по направлению к внутренней связке века и заднему слезному гребешку.

Волокна сухожилия леватора вплетаются в соединительную ткань хрящевой пластинки верхнего века примерно на уровне ее верхней трети. При сокращении мышцы веко подни­мается и при этом укорачивается преапоневро-тическое пространство и удлиняется постапо-невротическое (рис. 2.3.12).

2.3.17. Мышца Мюллера

Мышца Мюллера (Muller) относится к глад­ким мышцам и берет свое начало от нижней части леватора, отступая от верхнего края хря­ща века на 20—22 мм. Мышца плотно при­крепляется к леватору только в месте своего возникновения. В нижних участках она легко отделяется от леватора. При этом образуется постапоневротическое пространство. Прикреп­ляется мышца Мюллера к верхней части хря­щевой пластинки верхнего века.

Иннервируется мышца симпатическими во­локнами, точный путь которых к мышце до сих пор точно неизвестен [44].

Нарушение симпатической иннервации мыш­цы Мюллера (наиболее часто поражение верх­него шейного ганглия) приводит к развитию птоза Горнера. Нередко мышца Мюллера вос­паляется. При этом ее паренхима интенсивно инфильтрируется лимфоцитами и подвергается фиброзу. Наиболее часто подобные явления об­наруживаются при заболеваниях щитовидной

Брови и веки

железы. Мышцу Мюллера нередко удаляют при рецессии апоневроза леватора [35].