Двигательные нервы

Глазодвигательный нерв(п. oculomotorius) разделяется в области пещеристой пазухи в нескольких миллиметрах позади циннова кольца на верхнюю и нижнюю ветви. Обе эти ветви

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

проникают в глазницу через верхнюю глазнич­ную щель в пределах циннова кольца (рис. 2.1.9).

Верхняя ветвь глазодвигательного нерва рас­полагается в мышечной воронке медиальней зрительного нерва (рис. 2.7.2, 2.7.3). Такое рас­положение отмечается лишь до места проник­новения нерва в верхнюю прямую мышцу глаза (на расстоянии 15 мм от вершины глазницы). Затем она отдает две конечные ветви леватору верхнего века.

Нижняя ветвь глазодвигательного нерва раз­деляется на три ветви. Одна ветвь направляется вниз и вперед и проникает в нижнюю прямую мышцу. Вторая идет под зрительным нервом и проникает во внутреннюю прямую мышцу глаза.

Наиболее длинная третья ветвь, распростра­няясь вдоль глазницы, проникает в нижнюю косую мышцу. Эта ветвь отдает вертикальные парасимпатические волокна расположенному несколько выше ресничному ганглию. Точное расположение парасимпатических волокон в нерве неизвестно, но предполагают, что они лежат поверхностно с верхне-внутренней сто­роны нерва [129].

Отводящий нерв (п. abducens (VI). Шестой черепномозговой нерв проникает в глазницу через верхнеглазничную щель, располагаясь внутри циннова кольца. При этом он лежит между зрительным нервом и наружной прямой мышцей (рис. 2.7.3). Отводящий нерв включает­ся во внутреннюю поверхность наружной пря­мой мышцы на границе перехода задней трети мышцы в передние две трети.

Блоковый нерв (п. trochlearis (IV). Четвер­тый черепномозговой нерв проникает в глазни­цу через верхнеглазничную щель и располагает­ся несколько кнаружи циннова кольца и кнутри лобного нерва (рис. 2.7.3). Он направляется вперед и медиально под крышей глазницы и проникает в верхнюю косую мышцу. Ход нерва можно наблюдать лишь при иссечении надкост­ницы верхней стенки глазницы.

Хирургические подходы к различным отделам глазницы

Изложив основные сведения относительно строения костных образований глазницы, ее мягких тканей, строения век, нам представляет­ся необходимым напомнить читателю об основ­ных хирургических подходах к содержимому глазницы.

Выше было показано, что в различных от­делах глазницы (субпериостальное хирургичес­кое пространство, пространство глазницы вне мышечной воронки, пространство, расположен­ное внутри мышечной воронки, эписклераль-ное хирургическое пространство, расположен­ное между теноновой капсулой и глазным ябло­ком) преобладает тот или иной тип патологи­ческого процесса. Наиболее часто это опухоли

различного происхождения и степени злока­чественности. В зависимости от локализации новообразования разработаны различные опе­ративные подходы к той или иной части глазни­цы (рис. 2.7.5). При этом хирургу приходится во время оперативного вмешательства рассе­кать различные мягкие образования глазницы и манипулировать с ними, что предопределяет не­обходимость знания топографии тканей глазни­цы. Мы перечислим основные подходы к струк­турам глазницы.

Рис. 2.7.5. Основные хирургические подходы к глаз­нице (по Wright, Steward, 1978):

1 — латеральная орбитотомия по Кронлайну; 2 — трансконъюнк-тивальная орбитотомия (разрез может быть сделан в области лимба или позади глаза); 3 — экстрапериостальная орбитотомия; 4—транссептальная орбитотомия; 5—медиальная орбитотомия

1. Медиальный подход (медиальная орбито­
томия) применяется в тех случаях, когда пато­
логический процесс локализуется с назальной
стороны глазницы. Этот подход наиболее хоро­
ший для визуализации зрительного отверстия.
При нем может быть обнажена внутренняя
стенка глазницы, что позволяет диагностиро­
вать патологию решетчатой пазухи (этмоидит,
мукоцеле, опухоли и др.) и произвести необхо­
димые манипуляции.

2. Разрез в области брови. Рубца после
проведения разреза в области брови не видно.
Наиболее часто он производится при развитии
опухолей в области слезной железы или арте-
риовенозных аневризм.

3. Латеральный трансконъюнктивальный
подход. После рассечения наружной прямой
мышцы глаза и выведении глазного яблока
этот подход позволяет свободно подойти к мы­
шечной воронке. По этой причине он наиболее
предпочтителен при проведении манипуляций
в заднем отделе глазницы.

4. Медиальный трансконъюнктивальный
подход. Этот подход предполагает резекцию
сухожилия внутренней прямой мышцы и выве­
дение глазного яблока. Таким образом достига­
ется подход к мышечной воронке. Недостатком
латерального и медиального трансконъюнкти-
вальных подходов является небольшое про­
странство, образующееся в результате опера-

Нервы глазницы

ции между глазным яблоком и стенкой глазни­цы. По данным Reeh, Wobig, Wirtschafter [195], расстояние, образующееся между глазным яб­локом и наружной стенкой глазницы, равняется 4,5 мм, а между медиальной стенкой глазницы и глазным яблоком — 6,2 мм.

5. Латеральная орбитотомия по Крон-
лайну. Эта операция сводится к удалению лате­
ральной глазничной стенки, что дает наиболее
широкий подход к тканям глазницы. Исполь­
зуется подобное оперативное вмешательство
при наличии в глазнице обширных опухолевых
масс. Он был предложен и для декомпрессии
глазницы при тиреоидном экзофтальме. Пред­
ложено большое число модификаций операции
в зависимости от особенностей локализации и
типа патологии.

6. Экстрапериостальный подход. Этот под­
ход характеризуется разрезом по нижнему краю
глазницы, что позволяет отслоить от нижней
стенки глазницы надкостницу и подойти к кос­
тным образованиям глазницы и нижней части
мягких тканей.

7. Транссептальный подход. Разрез при
этом подходе производится по линии располо­
жения глазничной перегородки.

8. Питуитарный подход. Этот подход, при
котором формируется костный козырек, исполь­
зуется редко. Производится он только квалифи­
цированными нейрохирургами. После удаления
крыши глазницы обнажается периорбита и цин-
ново кольцо, что позволяет подойти к тканям
глазницы без существенного их травмирования.
При этом возможно удаление опухолей зритель­
ного нерва, проведение операций при косогла-

зии (манипуляции на наружных мышцах глаза и др.). Это оперативное вмешательство предпо­лагает необходимость глубоких знаний отно­сительно анатомического строения передней, средней внутричерепных ямок, височной ямки, а также строения придаточных пазух носа.

2.8. НАРУЖНЫЕ МЫШЦЫ ГЛАЗА

2.8.1. Отношение мышц глаза к структурам глазницы

Глазное яблоко фиксировано в глазнице к костным стенкам при помощи сложной систе­мы, состоящей из наружных мышц глаза и их фасций.

Имеется 6 наружных мышц — четыре пря­мые и две косые (табл. 2.8.1) (рис. 2.8.1—2.8.4).

В анатомическом и функциональном отноше­ниях наружные мышцы глаза можно располо­жить в виде трех пар. Каждая из этих шести мышц присоединяется одним концом к склере впереди экватора глазного яблока, а другим концом к костной основе глазницы. Пять из этих мышц начинаются в области вершины ор­биты, а шестая (нижняя косая) начинается в переднем отделе глазницы. Седьмая мышца, леватор верхнего века, не играет существенной роли в положении глаза и его движении.

Четыре прямые мышцы — верхняя, нижняя, внутренняя и наружная — имеют длину при­близительно 40 мм. Причем длина мышц увели-

Таблица 2.8.1. Сравнктельная характеристика наружных мышц глаза