Мягкие ткани глазницы
Изложив основные сведения относительно костных образований глазницы, необходимо остановить свое внимание и на ее содержимом. Содержимое глазницы представляет собой сложный комплекс анатомических образований, имеющих различное функциональное значение и относящихся к различным тканям как по происхождению, так и по строению (рис. 2.1.11 — 2.1.13). Начнем описание с ткани, покрывающей костные стенки глазницы.
Надкостница(periorbita). Кости глазницы, как и все кости в организме, покрыты слоем фиброзной ткани, называемой надкостницей. Необходимо подчеркнуть, что надкостница не плотно фиксирована к кости практически на всем протяжении. Плотно она приращена лишь к краям глазницы, в области верхне- и нижнеглазничных щелей, а также у зрительного канала, слезной железы и слезных гребешков. В других местах она легко отделяется. Это может произойти как во время оперативного вмешательства, так и в посттравматическом периоде в результате скопления под надкостницей экссудата или транссудата.
У зрительного отверстия надкостница отдает фиброзные тяжи к наружным мышцам глаза,
а также в глубь глазницы, разделяя при этом жировую клетчатку на дольки. Она также окутывает сосуды и нервы.
В зрительном канале надкостница объединяется с эндостальным слоем твердой мозговой оболочки.
Надкостницей прикрыта и верхнеглазничная щель, за исключением мест прохождения сосудов и нервов.
Спереди надкостница покрывает лобную, скуловую и носовую кости. Через нижнюю глазничную щель она распространяется по направлению крыловидной и небной костей и височной ямки.
Надкостница выстилает также слезную ямку, образуя так называемую слезную фасцию, окутывающую слезный мешок. При этом она распространяется между передним и задним слезными гребешками.
Надкостница глазницы интенсивно снабжена кровеносными сосудами, исключительно интенсивно анастомозирующими между собой, и иннервируется веточками тройничного нерва.
Надкостница, являясь плотной фиброзной тканью, служит довольно мощным препятствием на пути распространения крови после травмы, воспалительного процесса, опухолей, исходящих из придаточных пазух носа. Однако, в конечном счете, она разрушается.
При болезни Коффей (инфантильный корковый гиперостоз) по неизвестной причине развивается воспаление надкостницы, приводящее к проптозу и повышению внутриорбитально-го давления до такой степени, что развивается глаукома. Из надкостницы исходит так-
Рис. 2.1.11.Топографические отношения между глазным яблоком и мягкими тканями глазницы (по Ducasse,
1997):
а — горизонтальный срез глазницы (/ — зрительный нерв; 2— наружная прямая мышца; 3— внутренняя прямая мышца; 4 — пазуха решетчатой кости; 5 — фиброзные тяжи к наружной стенке глазницы); б — сагиттальный срез глазницы (/ — глазное яблоко; 2— верхняя прямая мышца; 3— верхнеглазничная вена; 4— нижняя прямая мышца; 5 — нижняя косая мышца; 6 — лобная пазуха; 7 — верхнечелюстная пазуха; 8— полушарие головного мозга); в — коронарный срез глазницы (/ — глазное яблоко; 2 — леватор верхнего века; 3 — верхняя прямая мышца; 4 — наружная прямая мышца; 5 — верхняя косая мышца; 6 — глазная артерия; 7 — внутренняя прямая мышца; 8—нижняя косая мышца; 9 — нижняя прямая мышца; 10— лобная пазуха; // — воздухоносные полости
решетчатой кости; 12 — верхнечелюстная пазуха
Костные образования глазницы
же гранулярно-клеточная саркома. Надкостница может быть единственной преградой между содержимым глазницы и дермоидной кистой, мукоцеле.
Потенциальное пространство между пери-орбитой и костями обеспечивает возможность довольно полного удаления тканей глазницы при опухолях. Необходимо указать и на то, что надкостницу необходимо максимально сохранять при удалении опухолей, поскольку она является препятствием к дальнейшему ее распространению.
10 |
Фасции.Организация фиброзной ткани глазницы традиционно рассматривается с использованием терминов анатомии. На основании этого фасции глазницы разделяют на три части: фасциальную оболочку, покрывающую глазное яблоко (тенонова капсула; fascia bulbi), оболочки, покрывающие наружные мышцы глаза и «сторожевые» связки, берущие свое начало от фасции наружных мышц глаза и направляющиеся к костям и векам [136] (рис. 2.1.12).
Рис. 2.1.12. Горизонтальный срез, проходящий на уровне края век:
поверхностная головка внутренней связки века на этом уровне не видна, но видна глазничная перегородка. Задние волокна мышцы Горнера исходят из претарзальной части круговой мышцы глаза, в то время как более спереди расположенные волокна мышцы прикрепляются к пресептальной части круговой мышцы (/ — нижняя прямая мышца; 2— внутренняя прямая мышца; 3— наружная прямая мышца; 4 — сдерживающая («сторожевая») связка внутренней прямой мышцы; 5 — глазничная перего:: родка; 6 — мышца Горнера; 7 — слезный мешок; 8— слезная фасция; 9 — круговая мышца глаза; 10— «хрящевая» (тарзаль-ная) пластинка; //—жировая клетчатка; 12— сдерживающая («сторожевая») связка наружной прямой мышцы)
Благодаря работам Koornneef [134], использовавшего методы реконструктивной анатомии (восстановление объемного расположения структур на основе анализа серийных срезов), мягкие ткани глазницы в настоящее время рассматривают в виде сложной биомеханической системы, обеспечивающей подвижность глазного яблока.
Влагалище глазного яблока(тенонова капсула; fascia bulbi) (рис. 2.1.13, 2.1.14) представляет собой соединительнотканную мембрану, начинающуюся в области заднего отдела глаза в месте входа зрительного нерва и направляющуюся кпереди, окутывая при этом глазное яблоко. Передний ее край срастается с конъюнктивой глаза в корнеосклеральной области.
10 |
12 |
13 |
Хотя тенонова капсула плотно прилежит к глазу, все же может быть отделена от него на определенном расстоянии. При этом между глазным яблоком и капсулой остаются мостики из нежной волокнистой ткани. Возникшее пространство называют потенциальным теноновым пространством.
Рис. 2.1.13. Отношение фасциальных оболочек и жировой клетчатки к мышечной воронке (по Parks, 1975):
1 — нижняя косая мышца; 2 — межмышечная перегородка; 3 — жировая клетчатка, расположенная вне мышечной воронки; 4 — нижняя прямая мышца; 5 — наружная прямая мышца; 6 — цинново кольцо; 7 — леватор верхнего века; 8— верхняя прямая мышца; 9 — жировая клетчатка, расположенная над мышечной воронкой; 10— тенонова капсула; // — глазничная перегородка; 12 — конъюнктива; 13 — глазничная перегородка
Импланты после энуклеации глазного яблока помещают в полость теноновой капсулы или несколько назад, в пределах мышечной воронки.
Тенонова капсула подвержена различным воспалительным процессам. Это происходит при псевдоопухолях глазницы, склерите и хорио-
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
идите. Воспалительный процесс нередко завершается фиброзом капсулы.
Снаружи тенонова капсула соединяется с системой фиброзных тяжей и прослоек, разделяющих жировую клетчатку глазницы на дольки (рис. 2.3.12). Глаз таким образом плотно соединен с окружающей жировой клетчаткой, но при этом сохраняет способность вращаться в различных плоскостях. Этому способствует и наличие в окружающей тенонову капсулу соединительной ткани эластических волокон.
Через тенонову капсулу проникают четыре мышцы (рис. 2.3.14). Это происходит приблизительно на расстоянии 10 мм от лимба. При прохождении через тенонову капсулу в мышцу отходят фиброзные прослойки (межмышечные септы). Глазное яблоко покрыто те-ноновой капсулой лишь позади прикрепления прямых мышц. Таким образом, спереди от места присоединения мышц к глазному яблоку обнаруживается три тканевых слоя: наиболее поверхностный — конъюнктива, затем тенонова капсула и наиболее внутренний — внутримышечная перегородка (септа). Офтальмологу важно помнить об этих образованиях, особенно во время проведения оперативного вмешательства на мышцах. В случаях рассечения теноно-вой капсулы на расстоянии более 10 мм от лимба жировая клетчатка глазницы выпирает вперед, приводя к пролапсу глазницы.
ловои кости, а от наружной прямой мышцы к слезной кости.
Между верхней прямой мышцей и апоневрозом леватора верхнего века также существует множество фасциальных тяжей, которые координируют движение глаза и века. В случае удаления этих соединительнотканных тяжей, что бывает при проведении резекции леватора по поводу птоза, может развиться гипотропия (косоглазие книзу).
Фасциальные оболочки наружных мышц глаза тонкие, особенно в задних участках. Кпереди они значительно утолщаются.
Как указано несколько выше, от наружных мышц глаза отходят направляющиеся к стенкам глазницы фиброзные тяжи. По мере их удаления от мышц они все более и более четко обозначаются как анатомические образования. Называются эти фиброзные тяжи подвешивающими связками. Наиболее мощными являются связки, которые берут свое начало от прямых мышц (внутренней и наружной) (рис. 2.1.12, 2.1.15). Наружная подвешивающая связка более мощная. Она начинается на задней поверхности латерального глазничного возвышения (бугорка Витнелла) и направляется в сторону наружного свода конъюнктивы и наружной части глазничной перегородки (рис. 2.1.15).
Внутренняя подвешивающая связка берет свое начало несколько позади заднего слезного
12 |
Рис. 2.1.14. Задняя часть теноновой капсулы:
На рисунке видна часть теноновой капсулы правой глазницы после удаления глазного яблока (/ — конъюнктива; 2— наружная прямая мышца; 3— верхняя прямая мышца; 4 — зрительный нерв; 5 — верхняя косая мышца; 6 — устья мейбомие-вых желез; 7 — слезная точка; 8— внутренняя прямая мышца, 9 — слезное мясцо; 10— тенонова капсула; // — нижняя косая мышца; 12—нижняя прямая мышца)
Тенонова капсула образует ряд фациальных образований. В горизонтальной плоскости капсула простирается от внутренней прямой мышцы к месту прикрепления к надкостнице ску-
Рис. 2.1.15. Распределение фасциальных оболочек правой глазницы (вид сзади):
1 — верхняя часть фасции леватора верхнего века (центральная часть верхней поперечной связки); 2 — общая часть фасции леватора верхнего века и верхней прямой мышцы; 3—медиальная связка слезной железы; 4 — верхняя поперечная связка (вместе с / и 2); 5 — межмышечные мембраны; 6 — слезная железа; 7 — нижняя поперечная связка; 8 — задний слезный гребешок, 9 — медиальная капсулярная связка («сторожевая» связка); 10 — латеральный бугорок глазницы (связка Витнелла); //—латеральная капсулярная («сторожевая») связка; 12 — тенонова капсула (задняя часть); 13 — сухожилие верхней косой мышцы и блок
Костные образования глазницы.
гребешка и направляется к латеральной части глазничной перегородки, слезному мясцу и полулунной складке конъюнктивы.
Верхнюю поперечную связку Витнелла многие авторы рассматривают как верхнюю подвешивающую связку.
Lockwood [149] в свое время описал гамако-подобную структуру, распространяющуюся под глазным яблоком от внутренней стенки глазницы к наружной стенке. Образована она сращением фасций нижней прямой и нижней косой мышц. Эта связка может поддерживать глаз даже после удаления верхней челюсти и дна глазницы. Более мощной она является впереди нижней косой мышцы.
В фасциальной оболочке всех наружных мышц глаза можно обнаружить различное количество гладкомышечных волокон. Более всего их в фасциях верхней и нижней прямых мышц.
Плотная соединительная ткань, окружающая наружные мышцы глаза, формирует воронку, верхушка которой располагается в цин-новом кольце. Передняя граница мышечной воронки лежит на расстоянии 1 мм от места прикрепления наружных мышц глаза к склере.
Все тяжи фиброзной ткани глазницы, включая фиброзные прослойки долек жировой ткани, относятся к фасцикулярной системе глазницы. Эта плотная соединительная ткань может подвергаться патологическому поражению типа узловатого фасциита, воспалительной псевдоопухоли.
Дополнительные сведения о фасциальных образованиях глазницы можно найти в разделе, посвященном описанию наружных мышц глаза.
Жировая клетчатка глазницы.Все пространства глазницы, не содержащие глазного яблока, фасций, нервов, сосудов или железистых структур, выполнены жировой клетчаткой (рис. 2.1.11).Жировая клетчатка является как бы амортизатором для глазного яблока и других структур глазницы.
В передней части глазницы в жировой клетчатке преобладает волокнистая соединительная ткань, в то время как в задних отделах — жировые дольки.
Жировая клетчатка глазницы разделяется соединительнотканной септой на две части — центральную и периферическую. Центральная часть лежит в мышечной воронке. В передней своей части она ограничена задней поверхностью глаза, покрытой теноновой капсулой. Периферическая часть жировой клетчатки глазницы ограничена надкостницей стенок глазницы и глазничной перегородкой.
При раскрытии глазничной перегородки в области верхнего века прямо в центре видна преапоневротическая жировая подушка. Внутрь и ниже блока расположена внутренняя жировая подушка верхнего века. Она светлее и более плотная. В этой же области распола-
гается подблоковый нерв (п. intratrochlearis) и конечная ветвь глазной артерии.
Основным клеточным компонентом жировых долек является липоцит, цитоплазма которого выполнена нейтральными свободными и связанными жирами. Скопления липоцитов окружены соединительной тканью, содержащей многочисленные кровеносные сосуды.
Несмотря на наличие большого количества жировой клетчатки, в глазнице опухоли, источником которых может стать жировая ткань, встречаются исключительно редко (липома, ли-посаркома). Предполагают, что липосаркома глазницы вообще развивается не из липоцитов, а из клеток эктомезенхимы.
Наиболее часто жировая клетчатка задействована при развитии воспалительных псевдоопухолей глазницы, являясь ее структурным компонентом. В процессе прогрессии заболевания липоциты разрушаются, высвобождая свободные липиды. Свободные, внеклеточно расположенные липиды в свою очередь усиливают воспалительный процесс, вызывая гранулема-тозную реакцию. Завершает такой воспалительный процесс фиброз пораженных и окружающих тканей. Подобное состояние оценивается как липогранулема. К развитию липогранулемы может привести травма глазницы, сопровождающаяся некрозом жировой клетчатки.
Практически все патологические процессы гранулематозного характера (микозы, грануле-матоз Вегенера и др.) включают жировую ткань.
2.2. ПОЛОСТЬ НОСА
И ЕГО ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ
Костные пластинки, образующие крышу, дно и внутреннюю стенку глазницы, интимно связаны с полостью носа. Эти кости пневмоти-зированы и образуют пазухи, сообщающиеся с полостью носа. Офтальмологу всегда необходимо помнить о значении полости носа и его пазух в развитии патологических процессов, а также досконально знать их строение, особенно при проведении хирургического вмешательства на глазнице.
Дата добавления: 2015-03-26; просмотров: 1360;