ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

При разрушении участка периферического нерва в течение недели наступает восходящая дегенерация проксимальной (ближайшей к те­лу нейрона) части аксона с последующим не­крозом как аксона, так и шванновской обо­лочки. На конце аксона формируется расши­рение (ретракционная колба). В дистальной части волокна после его перерезки отмечается нисходящая дегенерация с полным разруше­нием аксона, распадом миелина и последую­щим фагоцитозом детрита макрофагами и глией (рис. 1.5.7, 1.5.8).

Начало регенерации характеризуется сна­чала пролиферацией шванновских клеток, их передвижением вдоль распавшегося волокна с образованием клеточного тяжа, лежащего в эн-доневральных трубках. Таким образом, шван-новские клетки восстанавливают структурную целостность в месте разреза. Фибробласты также пролиферируют, но медленнее шваннов­ских клеток. Указанный процесс пролифера­ции шванновских клеток сопровождается од­новременной активацией макрофагов, которые первоначально захватывают, а затем лизируют оставшийся в результате разрушения нерва материал.

Следующий этап характеризуется прораста­нием аксонов в щели, образованные шваннов-скими клетками, проталкиваясь от проксималь­ного конца нерва к дистальному. При этом от ретракционной колбы в направлении дисталь­ной части волокна начинают отрастать тонкие веточки (конусы роста). Регенерирующий аксон растет в дистальном направлении со скоростью 3—4 мм/сут вдоль лент из шванновских кле­ток (ленты Бюгнера), которые играют направ­ляющую роль. В последующем наступает диф­ференциация шванновских клеток с образова-

Глава 1. КЛЕТКА И ТКАНИ

J

Уолеров- Тер- Транс-ская миналь- нейрон­ная ная

Рис. 1.5.7. Термины, используемые при описании

различных типов дегенерации нейронов и нервных

волокон

Рис. 1.5.8. Регенерация миелинового нервного волокна:

а — после перерезки нервного волокна проксимальная часть ак­сона (/) подвергается восходящей дегенерации, миелиновая обо­лочка (2) в области повреждения распадается, перикарион (3) нейрона набухает, ядро смещается к периферии, хромафильная субстанция (4) распадается; б—дистальная часть, связанная с иннервируемым органом, претерпевает нисходящую дегенера­цию с полным разрушением аксона, распадом миелиновой обо­лочки и фагоцитозом детрита макрофагами (5) и глией; в — лем-моциты (6) сохраняются и митотически делятся, формируя тяжи — ленты Бюгнера (7), соединяющиеся с аналогичными об­разованиями в проксимальной части волокна (тонкие стрелки). Через 4—6 недель структура и функция нейрона восстанавлива­ется, от проксимальной части аксона дистально отрастают тон­кие веточки (жирная стрелка), растущие вдоль ленты Бюгнера; г — в результате регенерации нервного волокна восстанавлива­ется связь с органом-мишенью и регрессирует ее атрофия; д — при возникновении преграды (8) на пути регенерирующего аксо­на компоненты нервного волокна формируют травматическую неврому (9), которая состоит из разрастающихся веточек аксона и леммоцитов

нием миелина и окружающей соединительной ткани. Коллатерали и терминали аксонов вос­станавливаются в течение нескольких месяцев. Регенерация нервов происходит только при условии отсутствия повреждения тела нейрона, небольшом расстоянии между поврежденными концами нерва, отсутствии между ними соедини­тельной ткани. При возникновении преграды на пути регенерирующего аксона развивается ампу­тационная нейрома. Регенерация нервных воло­кон в центральной нервной системе отсутствует.

ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

ОФТАЛЬМОЛОГУ НЕОБХОДИМЫ доста­точно глубокие знания анатомии глазницы и гистологического строения тканей, ее образую­щих. Многие кости лицевого черепа являют­ся топографическими метками при проведении различных оперативных вмешательств. Кроме того, знания особенностей строения глазницы и взаимоотношения ее с окружающими струк­турами черепа позволяют специалисту прогно­зировать характер патологического процесса и возможность его распространения на опреде­ленные структуры, окружающие глазницу.

При проведении коррекции различных форм косоглазия нельзя обойтись без знаний о стро­ении и функции наружных глазных мышц, что возможно только при достаточно точном пред­ставлении об их расположении в глазнице и точках прикрепления к костным образованиям и глазному яблоку.

Немаловажное практическое значение имеет учет особенностей иннервации содержимого глазницы. Так, нарушение функции наружных частей глазницы и век происходит в результате поражения определенных образований глазни­цы, вблизи которых проходят чувствительные и двигательные нервы. Таким образом при ана­лизе особенностей нарушения иннервации по­является возможность определения локализа­ции патологического процесса.

Нам представляется, что приведенных при­меров вполне достаточно, чтобы убедить чи­тателя в необходимости знания строения глаз­ницы.

Обычно строение орбиты излагают в так называемом классическом (анатомическом) сти­ле [175]. Первоначально описывают костную основу глазницы, а затем различные мягкоткан-ные образования (соединительнотканные обра­зования, сосуды, нервы и т. д.).

Офтальмологи, особенно офтальмохирурги [101, 102], иногда применяют другой принцип описания строения глазницы. Они подразде­ляют глазницу на ряд отделов, отличающих­ся расположением того или иного ее участ­ка относительно мышечной воронки. Затем опи-

сываются структуры, расположенные в этих отделах.

При подобном подходе выделяют простран­ство, расположенное внутри мышечной ворон­ки, а также пространство, лежащее вне ее. Пространство, расположенное вне мышечной воронки, дополнительно подразделяют на верх­нее (расположенное в верхней части глазницы) и нижнее (лежащее в нижней части глазницы). Некоторые исследователи выделяют также суб-периостальное пространство, т. е. потенциаль­ное пространство, расположенное между кост­ными стенками глазницы и надкостницей (пери-орбита).

Подобное деление глазницы имеет опреде­ленное практическое значение. От расположе­ния в том или ином вышеприведенном отде­ле глазницы зависит преобладающий тип пато­логического процесса. Так, в верхневисочном отделе глазницы наиболее часто развиваются опухоли, возникающие из имеющихся в этой области эпителиальных и лимфоидных струк­тур. В виде примера можно упомянуть о плео-морфных аденомах и карциномах слезной же­лезы (возникают из эпителиальных производ­ных) и лимфомах слезной железы (возникают из лимфоидной ткани железы).

При развитии патологического процесса внутри мышечной воронки преобладают опухо­ли зрительного нерва (глиома, менингиома) и кисты. В субпериостальном пространстве ча­ще обнаруживаются патологические процессы, распространяющиеся со стороны придаточных пазух носа и приводящие к деструкции костной ткани и последующему фиброзу.

Несмотря на большую практическую цен­ность вышеприведенного принципа описания строения глазницы, мы все же остановимся на классическом принципе, поскольку только он дает возможность подробно охарактеризовать все структуры. Такой подход обеспечивает не­обходимыми знаниями не только офтальмохи-рургов, но и нейроофтальмологов, офтальмо­логов, терапевтов и специалистов других спе­циальностей.

Костные образования глазницы

2.1. КОСТНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ГЛАЗНИЦЫ

2.1.1. Форма глазницы

Глазница содержит глазное яблоко, наруж­ные мышцы глаза, нервы и сосуды, жировую клетчатку, слезную железу [175]. Глазница обычно не имеет точной геометрической фор­мы, но наиболее часто напоминает четырех-

стороннюю пирамиду, основанием обращенную вперед. Вершина глазницы обращена к зритель­ному каналу (рис. 2.1.1—2.1.3).

Медиальные стенки глазницы практически параллельны, а расстояние между ними рав­няется 25 мм. Наружные стенки глазницы у взрослых располагаются относительно друг дру­га под углом в 90°. Таким образом, дивергент­ная ось глазницы равняется половине 45°, т. е. 22,5° (рис. 2.1.2).

Линейные и объемные размеры глазницы колеблются у разных людей в довольно широ-

а 6

Рис. 2.1.1. Вид правой и левой глазниц спереди (а) и сбоку под углом 35 градусов (б) (по Henderson, 1973):

а — фотокамера размещена вдоль срединной оси черепа. Правое зрительное отверстие слегка прикрыто медиальной стенкой глаз­ницы. Левое зрительное отверстие немного видно в виде небольшого углубления (маленькая стрелка). Большая стрелка указывает на верхнеглазничную щель; б— фотокамера размещена под углом 35 градусов относительно срединной линии. Четко видны зритель­ный канал (маленькая стрелка) и верхнеглазничная щель (большая стрелка).

ких пределах. Тем не менее усредненные пока­затели представляют собой следующие величи­ны. Наиболее широкая часть глазницы располо­жена на расстоянии 1 см от переднего своего края и равняется 40 мм. Наибольшая высо­та равна примерно 35 мм, а глубина — 45 мм. Таким образом, у взрослого человека объем глазницы составляет примерно 30 см³.

Формирует глазницу семь костей: решетча­тая кость (os ethmoidale), лобная кость (os frontale), слезная кость (os lacrimale), верхне­челюстная кость (maxilla), небная кость (os palatinum), клиновидная кость (os sphenoidale) и скуловая кость (os zigomaticum). Взаимо­отношения между костями и их вклад в образо­вание глазницы приведены на рис. 2.1.1—2.1.7.