I. ГЛАЗНИЦА

Рис 24.1. 1 Os occipitale 2 Os temporale 3 Os fronlale 4 Spina nasalis 5 Os zygomaticum 6 Maxilla 7 Proc. frontalis maxillae 8 Os ethmoidale 9 Lamina orbitalis ossis ethmoidalis 10 Lamina perpendicularis ossis ethmoidalis 11 Os lacrimale 12 Sulcus lacrimalis 13 Crista lacrimalis post. 14 Fossa sacci lacrimalis 15 Hamulus lacrimalis 16 Canalis nasolacrimalis 17 Os nasale 18 Forr. Nasalia 19 Spina nasalis ant. 20 Vomer 21 Os sphenoidale, Ala major 22 For. ethmoidale ant. et post. 23 Canalis opticus 24 Fissura orbitalis sup. 25 Fissura orbitalis inf. 26 Sulcus infraorbitalis 27 For. infraorbitale

А. Остеология.

Обе глазницы представляют собой конусообразные полости, расположенные под лобной костью. Надкостница является продолжением твердой мозговой оболочки. Существует направленный периневральный путь для спинномозговой жидкости вокруг зрительного нерва, в конечном итоге доходящий до склера. Верхушками глазницы направлены дорзомедиально и заканчиваются зрительными отверстиями, расположенными между двумя основаниями малых крыльев основной кости. Через зрительные отверстия проходят зрительные нервы и глазничные артерии.

Четыре стенки глазницы образованы семью костями: лобной, основной, верхнечелюстной, скуловой, небной, решетчатой и слезной. Верхняя стенка или крыша образованна глазничной пластинкой лобной кости и малым крылом основной. Нижняя стенка или дно – глазничной поверхностью верхнечелюстной кости и скуловой костью, и маленьким глазничным отростком небной кости. Латеральная стенка представлена глазничным отростком большого крыла основной кости, глазничной поверхностью скуловой кости и скуловым отростком лобной. Между большим и малым крыльями располагается верхняя глазничная щель, содержащая III, IV, I-я ветвь V и VI ЧМН, глазничная вена, ветви кавернозного сплетения и несколько артериол. Между латеральной и нижней стенками располагается нижняя глазничная щель, через которую проходит 2-я ветвь V ЧМН, нижнеглазничные вена и артерия. Медиальная стенка сформирована лобным отростком верхнечелюстной кости, слезной костью, продырявленной пластинкой

решетчатой кости и телом основной. В вентромедиальном углу глазницы слезно-носовой канал. Основание или наружное отверстие конуса является краем глазницы. Его краниальная треть образована скуловым отростком и верхним глазничным краем лобной кости, каудо-медиальная треть – лобным отростком верхнечелюстной кости, латеро-каудальная треть – скуловой костью.

2. Физиологическое движение.

Все 12 костных компонентов обеих глазниц должны иметь нормальный диапазон подвижности для нормального функционирования всех мягко-тканных структур, расположенных в пределах глазниц, особенно наружных мышц глаза. Когда основная кость совершает флексию – большие крылья смещаются вентрально и глазные яблоки становятся относительно более выстоящими, скуловая кость, совершая наружную ротацию, увеличивает косой размер глазницы и точки прикрепления наружных мышц вынуждены смещаться вентрально.

3. Влияние на окружающие мягкие ткани и рациональность лечения.

А. Кости. Ограничение подвижности костей, формирующих глазницу, вызывает патологию глазных яблок, т.к. ведет к образованию венозного застоя, что обычно является следствием сужением верхних и нижних глазничных щелей. Сужение верхней щели может возникнуть в результате того, что большое крыло может быть прижато к височной кости при торзии симфиза на стороне каудального смещения крыла. Нижняя глазничная щель – более уязвима. Во время экстензии основной кости большие крылья движутся с вентромедиальным смещением глазничного края, участвующего в образовании нижней глазничной щели. При торзии и латерофлексии на стороне каудально смещенного большого крыла край основной кости смещаются вентрокаудально, а край верхнечелюстной кости дорзокаудально, т.о. сужая нижнюю глазничную щель. Во время родов травматические изменения могут возникнуть при неправильном распределения силы при наложении щипцов, при контакте одной бранши с лобной поверхностью.

Позднее, такая, или ей подобная травма, вызовет изменение патобиомеханики других областей черепа. В результате прикрепления наружных мышц глазного яблока на различных костных структурах – нарушение подвижности лобных, основной, верхнечелюстных костей приводит к развитию регионарного мышечного дисбаланса. Нарушение подвижности затылочной кости может отразиться на функции структур, проходящих через яремное отверстие и вызвать повышение давления в глазнице. Поражение мыщелковых частей может повлиять на ядро VI ЧМН на дне IV желудочка. Верхушка каменистой части, смещаясь, вызывает давление на каменисто-основную связку, а значит на VI ЧМН. Верхняя косая мышца прикрепляется на лобной кости, нижняя косая на верхнечелюстной. Дисфункции основной кости тоже могут повлиять на регион глазницы: III ЧМН окутан листками твердой мозговой оболочки, прикрепляющейся к основной кости, IV – может вторгаться в каменисто-основной треугольник, VI – удерживается твердой мозговой оболочкой в выемке края спинки седла – все три нерва проходят через верхнюю глазничную щель.

Б. Нервы. Нервы, проходящие через верхушку глазницы: нервы каверзного сплетения, II, III, Iv, ветви V и VI ЧМН раздражаются посредством напряжения твердой мозговой оболочки, окутывающей их при выходе из черепа через отверстия в его основании, через каверзный синус или дорзальнее через основно-камнистую связку. Передний и задний решетчатые нервы, носоресничная ветвь V–го ЧМН могут быть сдавлены в соответствующих отверстиях между глазничной пластинкой лобной кости и медиальной стенкой глазницы. Даже зрительный нерв может быть сдавлен, как «тугой муфтой», твердой мозговой оболочкой. Сужение верхней и нижней глазничных щелей может стать причиной подглазничного разгибания второй ветви V ЧМН. Перед входом в нижнеглазничный желобок и канал, он проходит по дорзальному краю дна глазницы, образуемого глазничным

отростком небной кости. Даже маленькие веточки этого нерва, идущие к коже через скуловое отверстие будут вовлечены в патологический процесс, что обязательно приведет к нарушению трофики иннервируемого ими участка кожи лица

В. артерии. Несмотря на крепкие стенки и невысокую реактогенность, о них всегда необходимо помнить.

Г. вены. Нежные, мягкие стенки вен очень уязвимы. Основной путь задержки венозного оттока – глазничная вена – пещеристый синус – каменистый синус и особенно яремное отверстие. Свободный дренаж в любом на­правлении может быть затруднен чрезмерным давлением, на стенки сосудов, напряжением твердой мозговой оболочки, нарушением движения кост­ных отростков, сужением щелей и т.п.

Д. Содержимое глазницы. Мышцы, расположенные внутри глазницы заслуживают особого внимания благодаря частоте, с которой костные дисторзии вызываютих дисбаланс прямо или косвенно. Шесть из них контро­лируют глазное яблоко и одна поднимает верхнее веко, если одно глазное яблоко выстоит, а другое западает, как при торзии и латерофлексии, выстоящее глазное яблоко становится доминантным, а другое подвергается атрофии.

е. Мышцы глазного яблока.

I). Начало.

Мышцы, поднимающие верхнее веко - в глубине глазницы, сразу над верхними прямыми и зрительным отверстием; нижние косые - от верхнечелюстной кости, медиального края дна глазницы; все остальные от верхушки глазницы, где твердая мозговая оболочка окружает зрительное отверстие и зрительный нерв {.верхние косые - так же от основной кости медиальнее зрительного отверстия.

2) места прикрепления.

Мышцы, поднимающие веко - к лапке верхнего века; четыре прямых мышцы - по экватору глазного яблока; две задних косых - по экватору глазного яблока, верхние - проходя через улитковый ганглий к кранио-медиальному углу лобной кости.

3). Иннервация. III ЧМН дает ветви к верхне-медиальному и нижней косой мышцам и мышце, поднимающей верхнее веко, IV ЧМН к верхней косой мышце, VI ЧМН – к латеральной прямой.

4). Функции мышц.

а). Краниальное и медиальное смещение глазного яблока.......верхняя прямая.... III

в). каудальное и медиальное...... ...……………………….......... нижняя прямая.....III

в). латеральное.................………………………………….латеральная прямая…..VI

г). медиальное.. ...................………………………………...медиальная прямая…..III

д). каудальное и латеральное.......………….. ……………………верхняя косая......IV

е). краниальное и латеральное....………......…………………….нижняя косая.......Ш

ж). каудальное...........................…………………….нижняя прямая и верхняя косая

з). краниальное...........................…………………....верхняя прямая и нижняя косая.

Б. Механика повреждений

Пренатальная травма может вызвать смещение между про- и постсфеноидальной частями, что приводит к актуальному наклону входного глазничного отверстия (монголоидный разрез глаз). Фибрилляции глазных яблок наводят на мысль о травматизации среднего мозга, содержащего ядра III, IV в VI ЧМН. Одновременно наличие нистагма будет означать вовлечение в процесс вестибулярного ядра. Позднее патология глазни­цы может быть вторичной по отношению к аномальному положению основной, височных, лобных, верхнечелюстных костей и является частично травматической по этиологии. Положение, при котором один косой размер больше другого и одно глазное яблоко более выпукло, а другое менее выпукло, зависит от положения больших крыльев основной кости при торзии и латерофлексии симфиза.

В. Диагностика нарушений.

В анамнезе возможны указания на травматическое воздействие на эту область, экстракцию зубов, родовую травму, головную боль, нарушения зрения и т.п. По наличию косоглазия, возникавшего на фоне лихорадки, можно предположить течение энцефалита.

Обычные варианты асимметрии глазниц или дисгармонии в движении глазных яблок могут быть более чем убедительны. Наружные мышцы глазных яблок могут быть протестированы посредством движения глазных яблок во всех направлениях и опущения верхнего века.

Г. Коррекция повреждений. Начать лечение можно с проведения компрессии IV желудочка или даже с ускорения флюктуации спинномозговой жидкости посредством височного захвата. Затем восстановить физиологическое положение всех основных компонентов стенок глазницы; основной, решетчатой, лобных, верхнечелюстных и скуловых костей. Очень эффективны в данном случае приемы, направленные на формирование глазницы: расширение или сужение ее методом непрямого воздействия на латеральные углы лобных костей и скуловые кости. Носовые кости могут быть разъединены и смещены каудально для движения перпендикулярной пластинки решетчатой кости и остального механизма, т.о. расширяя верхнюю глазничную щель для улучшения венозного дренажа.

рис. 24.2. Расширение глазницы. Рис. 24.3. Сужение глазницы.

Иногда необходимо проведение мобилизации глазных яблок. Подушечками указательного пальца с медиальной стороны и среднего с латеральной, или большого и указательного пальцев осторожно и мягко смещайте глазное яблоко в различных направлениях. В том направлении, где будет отсутствовать резистентность - удержите его на несколько секунд на фоне глубокого вдоха пациента. Заметные изменения напряжения глазного яблока можно обнаружить даже при глаукоме. Такой пациент, будет испытывать только облегчение. Не забывайте снимать контактные линзы пациента перед проведением манипуляций.

СУЖЕНИЕ ГЛАЗНИЦЫ (ПО Э. ГИХИН)

Показание

Восстановить размер глазничной полости, т.е. сузить ее, если она слишком широкая.

Положение пациента - Лежа на спине, удобно, расслабившись.

Положение врача -

Сидя у головы пациента, со стороны противоположной от повреждения.

Точки контакта

I-й палец краниально расположенной руки располагается на глазничном крае лобной кости. Другие пальцы, не играющие роли в этой технике, простираются свободно на черепе.

Каудально расположенная рука контролирует лицевые кости следующим образом:

- II-й палец спереди от лобно-скулового сочленения;

- III-й палец на нижнем крае скуловой кости;

- I-й палец на глазничном крае верхнечелюстной кости.

Движение

Во время фазы экстензии I палец, расположенный на лобной кости, смещается в направлении к центру орбиты. В то же время пальцы каудально расположенной руки совершают следующие движения:

- II палец закрывает лобно-скуловой угол;

- III палец воспроизводит внутреннюю ротацию скуловой кости;

- I палец смещает нижний глазничный край по направлению к центру глазницы.

Во время фазы флексии, пальцы мягко ограничивают возвращение в нейтральное положение. Это движение повторяется до наступления релаксации.

В допустимом варианте этой техники врач сидит на стороне повреждения и располагает 1-й палец краниально расположенной руки на глазничном крае лобной кости. 1-й палец на лобно-скуловом сочленении. 1-й палец каудально расположенной руки располагается на глазничном крае верхнечелюстной кости.

Примечание - Эта техника легка в исполнении, однако требует тщательной скоординированности всех пальцев.