Придаточные пазухи носа

Придаточные пазухи носа (околоносовые па­зухи; sinus paranasales) представляют собой полости, расположенные в костях лицевого и мозгового черепа и покрытые слизистой обо­лочкой. Сообщаются они с полостью носа [175]. Придаточные пазухи носа по объему почти в два раза превышают объем полости носа. Раз­мер и объем придаточных пазух носа широко варьируют. У мужчин они обычно больших раз­меров, чем у женщин.

Верхнечелюстная (гайморова) пазуха(si­nus maxilaris) — самая крупная (рис. 2.2.3, 2.2.5—2.2.7). Объем ее порядка 5 см³. Первые признаки ее формирования отмечаются уже на 10—11 неделях внутриутробного развития в виде ямки в среднем носовом ходе. К момен­ту рождения объем пазухи равняется всего 0,1 см³. Затем она растет вперед и вниз. Увели­чение ее объема не прерывается вплоть до мо­мента появления вторичных зубов, рельеф ко­торых хорошо виден у взрослых на дне пазухи.

Рис. 2.2.6. Рентгеновское изображение придаточных пазух носа:

/ — верхнечелюстная пазуха; 2— лобная пазуха; 3— решетча­тая пазуха; 4 — перегородка носа; 5 — средняя раковина носа; 6 — нижняя раковина носа; 7 — lamina papiracea; 8 — нижне­глазничное отверстие

Крыша пазухи является одновременно дном глазницы. С медиальной стороны она наиболее тонкая. По этой причине переломы наиболее часто обнаруживаются именно в этой области. Наиболее толстый участок расположен лате-рально и соответствует прохождению нижне­глазничного канала. В подглазничном канале проходят подглазничный нерв и артерия. Ниж­няя стенка канала выстоит в гайморову пазуху в виде валика, стенка ее тонкая или совсем отсутствует. В последнем случае сосуды отде­лены от слизистой оболочки только надкостни­цей. По этой причине при гайморите воспали­тельный процесс может легко распространять­ся на глазницу. Верхняя стенка пазухи (дно глазницы) наклонена относительно медиальной стенки под углом 30°.

Передненаружная стенка гайморовой пазухи также очень тонкая. Располагается она между

Полость носа и его придаточные пазухи

Рис. 2.2.7. Придаточные пазухи носа (сагиттальный срез):

а — срез вблизи срединной линии (/ — нижняя раковина носа; 2 - отверстие гайморовой пазухи; 3— крючковатый отросток; 4 — полулунная лакуна: 5 — отверстие носо-лобного протока: в — лобная пазуха; 7 — решетчатые клетки: 8 — отверстие клиновидной пазухи; 9 — клиновидная пазуха: 10 — средняя раковина носа (срезана): б— более латеральный сагиттальный срез (/—лобная

пазуха: 2— отверстие в средний носовой ход; 3 — гайморова пазуха)

подглазничным краем и альвеолярным отрост­ком верхней челюсти. В толще стенки проходят ветви подглазничного нерва (п. infraotbitalis).

Задненаружная стенка распространяется от скулового отростка до крылонебной ямки. Сверху она ограничена нижней глазничной ще­лью. Сзади к стенке пазухи подходят верхне­челюстная артерия (a. maxilaris) и ее ветви, а также вены. Прилежит к ней крылонебный ганглий (ganglion pterlgopalatinum).

Медиальная стенка гайморовой пазухи (ла­теральная стенка носа) на уровне среднего но­сового хода имеет отверстие, ведущее в по­лость носа. К передней части медиальной стен­ки изнутри прилегает слезно-носовой канал, а к задне-верхней части стенки — клетки решет­чатой кости.

Дно пазухи образует верхнюю поверхность альвеолярного отростка.

Лобная пазуха(sinus frontalis) четко раз­личается при рентгенологическом исследова­нии лишь к 6 годам. Размещается она в чешуе лобной кости (рис. 2.2.3, 2.2.5—2.2.7). Пазуха может отсутствовать с одной или двух сторон или быть очень маленькой.

Лобная пазуха имеет четыре стенки [175]. Передняя стенка наиболее толстая, особенно в области надбровных дуг. Задняя стенка очень тонкая и отделяет пазуху от передней черепной ямки. Нижняя стенка также тонкая. Своей ме­диальной частью она располагается над полос­тью носа и сообщается с ней посредством арег-tura sinus frontalis. Медиальная стенка раз­деляет пазуху на две части — левую и правую.

Латеральная часть пазухи располагается над глазницей. В связи с этим при фронтитах гной может проникать в глазницу и переднюю че­репную ямку. Нередко в лобной пазухе разви­вается мукоцеле [204].

Решетчатая пазуха(sinus ethmoidalis) расположена между наружной стенкой полос­ти носа изнутри и глазничной пластинкой ре­шетчатой кости и слезной костью снаружи (рис. 2.2.5). Сверху пазуху ограничивает глаз­ничная часть лобной кости, а снизу — тело верхней челюсти, сзади — тело основной кости [175].

Первые признаки развития пазухи обнару­живаются уже на 5 мес. эмбриогенеза. Заканчи­вается развитие в период полового созревания.

Лабиринт состоит из 8—10 воздухоносных клеток, среди которых выделяют передние, средние и задние. Передние и средние клетки открываются в средний носовой ход. Передние клетки наименьшие по размерам и отверстие, открывающееся в полость носа, узкое. По этой причине часто наступает его закупорка, в ре­зультате чего развивается воспаление. Задние клетки открываются в верхний носовой ход. Они могут подходить вплотную к каналу зри­тельного нерва и даже принимать участие в образовании его стенки.

Офтальмохирургу необходимо знать анато­мические отношения передних воздухоносных клеток решетчатой кости к ямке слезного меш­ка, что значительно облегчает проведение на­ружной дакриоцисториностомии [1]. В 93% слу­чаев воздухоносные клетки простираются впе-

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

ред заднего слезного гребешка, а в 40% рас­пространялись на лобный отросток верхней че­люсти.

Клиновидная пазуха(sinus sphenoidalis) располагается в теле клиновидной кости и имеет 6 стенок. Передняя стенка с медиальной стороны сообщается с полостью носа посредст­вом apertura sinus sphenoidalis. Нижняя стен­ка образует спереди заднюю часть свода полос­ти носа. На остальном протяжении она обра­зует костную часть свода глотки. В латераль­ной части под нижней стенкой располагается крыловидный (видиев) канал (canalis pterygo-ideus). Задняя стенка граничит с базальной частью затылочной кости. На верхней стенке пазухи располагается турецкое седло, а спере­ди — перекрест зрительных нервов.

К верхней стенке клиновидной пазухи при­легают внутренняя сонная артерия (a. carotis int.) и пещеристая пазуха (sinus cavernosus). Латеральная стенка разделяет пазухи на две части, как правило, различного размера.

Клиновидная пазуха начинает развиваться из наиболее задней части крыши носа на 5-м месяце эмбриогенеза. Рост пазухи продолжает­ся до взрослого возраста. Степень пневмотиза-ции пазухи различная.

Как и полость носа, пазухи покрыты над­костницей. Выстланы они псевдомногослойным цилиндрическим ресничным эпителием с боль­шим количеством секретирующих слизь клеток. Эпителиальные клетки обладают плотно рас­положенными ресничками, которые передвига­ют слизь к выходу. Склеротические изменения слизистой нарушают передвижение слизи, что может явиться причиной патологических состо­яний. Острое воспаление слизистой полости носа и пазух приводит к отеку, достаточному для блокирования путей выхода слизи и разви­тия гнойного синусита. Хронический синусит может привести к сужению путей оттока секре­та, что является причиной развития мукоцеле. Как острый синусит, так и мукоцеле придаточ­ных пазух неблагоприятно влияют на глазницу.

Необходимо также упомянуть и о том, что слизистая, покрывающая латеральную часть хрящевой части крыльев носа, содержит воло­сы. По этой причине ее не используют при про­ведении реконструктивных операций на веках, а используют слизистую медиальной стенки.

2.3. БРОВИ И ВЕКИ

Брови и веки являются неотъемлемой час­тью зрительной системы. Их структура идеаль­но подходит для выполнения многих функций, прежде всего, защитной, т. е. защита легко по­вреждаемой роговой оболочки. Эти образова­ния также определяют индивидуальные черты лица индивидуума. Брови и веки выражают своими движениями внутреннее состояние че-

ловека, благодаря чему помогают в поддержа­нии эмоциональной связи между людьми, «сиг­нализируя» о внутренних чувствах. Хорошим примером является движение бровей при удив­лении. При этом брови максимально поднима­ются, а веки слегка приподняты. Наоборот, при интенсивной концентрации мысли брови пони­жены и приведены кнутри. Шутливое выраже­ние лица определяется поднятием только одной брови.

Изменения при старении обычно отражают­ся на коже век и периорбитальной области скорее, чем в других частях лица. Эти ранние изменения обычно появляются вблизи наруж­ного угла глазной щели в виде мелких складок. Другие еле заметные изменения строения и цвета кожи имеют большое диагностическое значение при ряде заболеваний.

Брови

Сформированы брови (supercilia) соедини­тельной тканью, мышцами и кожей, располо­женными над надресничным гребнем лобной кости. Надресничный гребень обычно менее вы­ражен у женщин, а иногда он полностью от­сутствует (рис. 2.3.1, 2.3.2.).

4

Рис. 2.3.1. Топографические особенности лица:

/ — носо-губная борозда; 2 — носоюгулярная борозда; 3 — бровь; 4 — верхнее веко; 5 — надвековая борозда; 6 — подвековая бо­розда; 7 — молярная борозда

Инволюционные изменения кожи, сопровож­дающиеся расслаблением и уменьшением коли­чества мышечных волокон лобной мышцы, не­редко приводят к птозу в старческом возрасте. Из-за недостатка волокон лобной мышцы при поднятии брови их наружный край опускается [53, 143].

Брови подвижны в различных плоскостях, что обеспечивается наличием в этой области ряда поперечнополосатых мышц, а именно лоб-

Брови и веки

ной мышцы (т. frontalis), круговой мышцы гла­за (т. orbicularis oculi), мышцы, сморщиваю­щей бровь (т. corrugator superciliaris), мышцы гордецов {т. procerus) (рис. 2.3.2). Бровь под­нимается благодаря сокращению лобной мыш­цы, в то время как сокращение круговой мыш­цы приводит к ее опущению.

Рис. 2.3.2. Кости черепа и поверхностные мышцы лица:

/ — круговая мышца; 2 — мышца гордецов; 3 — лобная мышца; 4 — лобная кость: 5 — мышца, сморщивающая бровь; 6 — височ­ная кость; 7 — скуловая кость; 8 — верхняя челюсть; 9 — мыш­ца, поднимающая верхнюю губу; 10 — круговая мышца рта; //—большая и малая скуловые мышцы

Лобная мышца непосредственно включается в заднюю поверхность кожи брови. Ее сокраще­ние должно поднимать и увеличивать кривизну брови, таким образом косвенно являясь синер-гистом леватора верхнего века при максималь­ном поднятии верхнего века.

Максимальное действие лобной мышцы при­водит к дополнительному поднятию верхнего века на 3—5 мм. Эта функция наиболее часто используется при необходимости максимально­го поднятия век или для компенсации больным опущения верхнего века при парезе леватора.

Мышца, сморщивающая бровь (т. corruga­tor superciliaris), берет свое начало у верхнего медиального края глазницы и направляется не­сколько кверху и латерально. Включается она в кожу брови. Сокращение этой мышцы опус­кает кожу, расположенную над медиальной час­тью брови, и опускает бровь по средней линии. При этом брови сближаются и образуют верти­кальные морщины над переносьем.

Большое значение имеет и мышца гордецов (т. procerus). Начинается она от костной спин­ки носа и апоневроза носовой мышцы и оканчи-

вается в коже области переносицы, соединяясь с лобной мышцей. Сокращение мышцы горде­цов опускает бровь с медиальной стороны и образует поперечные складки над переносьем.

Некоторые исследователи считают, что мыш­ца, сморщивающая бровь, и мышца гордецов являются частями лобной мышцы. Эта концеп­ция сомнительна, поскольку указанные мыш­цы развиваются из различных участков мышеч­ной пластинки и иннервируются различными нервами.

Кожа в области брови довольно толстая и подвижная. Присоединяется она к поверхност­ной фасции круговой мышцы глаза. В ней в большом количестве обнаруживаются волося­ные фолликулы, потовые и сальные железы, за­жатые распространяющимися между ними мы­шечными волокнами.

Определенное практическое значение пред­ставляет знание особенностей расположения и направления роста волос брови.

В брови различают три типа волос: малень­кие нежные волоски, волосы несколько боль­шего размера и большие. Последний тип во­лос в значительной степени определяет фор­му и цвет брови. Большие волосы значительно длиннее и толще других волос тела человека. У взрослого отдельные волосы достигают дли­ны 8—10 см. Направление роста волос, уста­навливается довольно рано, в эмбриональном периоде, и совпадает с осью расположения во­лосяного фолликула. Необходимо помнить о том, что форма, размер и направление волося­ного роста, также как и распределение волос и их цвет, отличаются у каждого индивиду­ума. Каждая бровь является как бы зеркаль­ным отображением другой. Эти характеристики роста волос детерминированы генетически [203].

Тем не менее выявлены определенные за­кономерности роста волос брови. В области верхней части брови угол наклона волос книзу от вертикали составляет менее 30°. В нижней части брови угол наклона также менее 30°, но направлены волосы кверху. В медиальной час­ти брови волосы располагаются вертикально (рис. 2.3.3). Приведенные углы наклона волос брови необходимо учитывать при проведении оперативных вмешательств. Правильно прове­денный разрез предотвращает повреждение во­лосяных фолликулов.

Правильное проведение рассечения тканей лица необходимо и в других участках, распо­ложенных вблизи глазницы. Направление раз­реза при этом определяется направлением рас­пространения волокон мимических мышц лица. На рис. 2.3.4 приведено направление разрезов в области лица при удалении новообразований кожи. Направление разреза соответствует ходу волокон мимических мышц лица и направлению образования морщин.

Теперь необходимо остановиться на соедини­тельнотканных образованиях в области брови.

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

Рис. 2.3.3. Положение и внешний вид век при откры­той (а) и закрытой (б) глазной щели у 20-летнего индивидуума

Рис. 2.3.4. Желательное направление хирургического разреза при удалении новообразований кожи лица с учетом направления волокон мимических мышц

В первую очередь речь пойдет об апоневроти-ческом шлеме (сухожильный шлем; galea apo-nevrotica). Апоневротический шлем расщепля­ется вокруг лобной мышцы и продолжается на верхнее веко. При этом он окутывает лобную мышцу и круговую мышцу глаза (рис. 2.3.5). Глубокий слой апоневротического шлема также расщепляется и вплотную подходит к жировой подушке брови («жировая подушка» по Чарпи;

Рис. 2.3.5. Взаимоотношение апоневротического шлема с окружающими структурами:

/ — апоневротический шлем; 2 — поверхностный слой апоневро­тического шлема; 3 — глубокий слой апоневротического шлема; 4 — надкостница; 5 — лобная мышца; 6 — передний и задний слой глубоко расположенной части апоневротического шлема, 7 — жировая подушка брови; 8 — фасция круговой мышцы глаза; 9 — круговая мышца глаза

[36]). Этот же слой продолжается и на веко в виде «задней круговой фасции», описанной Putterman, Urist в 1974 году [194]. Прикрепле­ние этой фасции к верхнеглазничному краю лобной кости сразу за жировой подушкой по­зволяет производить брови широкие раскачива­ющие движения.

Глубже лобной мышцы лежит рыхлая соеди­нительная ткань, плотно приращенная к над­костнице лобной кости. Эта ткань непрерывна с подапоневротическим пространством кожи го­ловы. Кровь, гной или выпоты, возникающие в подапоневротическом пространстве, распро­страняются из этой области вниз через эту лег­ко растяжимую ткань в направлении верхнего века.

Граничащая сзади с бровью «жировая по­душка» постепенно переходит в плотный фиб­розный тяж, распространяющийся и на верхнее веко, но уже в виде верхней части глазничной перегородки (septum orbitale) (рис. 2.3.5).

Приведенные выше особенности расположе­ния брови, ее строения и степени подвижнос­ти должны учитываться при хирургическом ле­чении блефароптоза и блефаропластике [118, 231, 257].

Брови и веки

Функции брови.Помимо вышеуказанных функций, брови предохраняют глаз от яркого солнечного света, а также предотвращают сте-кание жидкости со лба на глазное яблоко. Во­лосы брови, обладая обильной чувствительной иннервацией, быстро реагируют на тактильные стимулы, тем самым защищая глазное яблоко, оповещая об опасности. Неожиданное прикаса­ние к волосам брови приводит к немедленному закрытию обоих век и повороту головы в про­тивоположном направлении.

Брови также непосредственно участвуют в некоторых движениях глаза. При самопроиз­вольном мигании, при взгляде вниз или вбок они обычно не передвигаются. Поднимаются при максимальном взгляде кверху. Это дви­жение происходит благодаря скоординирован­ным действиям лобной мышцы, верхней прямой мышцы глаза и леватора верхнего века.

Брови могут также опускаться при сильном сокращении круговой мышцы глаза (зажмури­вание), что происходит при необходимости су­жения глазной щели из-за яркого освещения или необходимости достижения более высокой остроты зрения. В последнем случае происхо­дит длительное натяжение лобного апоневроза, что может явиться причиной появления дис­комфорта и головной боли в области лба. По­добное состояние нередко обнаруживается при некоррегированной аметропии или при проведе­нии точных зрительных работ при малом осве­щении.

При максимальном взгляде вверх, поскольку глаза разворачиваются вверх, леватор втягива­ется, верхнее веко, круговая мышца расслабля­ются и лобная мышца поднимает бровь.

Поскольку в 4-й главе нами не будут приве­дены данные относительно нейронного контро­ля функций мышц лица, мы на этом вопросе кратко остановимся в настоящем разделе.

Движения брови контролируются нижней частью прецентральной двигательной области коры головного мозга и скоординированы лоб­ными и затылочными глазными полями. Двига­тельные волокна от прецентральной двигатель­ной области коры головного мозга проходят через колено внутренней капсулы и направ­ляются к верхней части ядра лицевого нерва. Верхняя часть ядра лицевого нерва посредст­вом височной ветви лицевого нерва иннерви-рует лобную мышцу, мышцы волос, вызыва­ющих сморщивание кожи при сокращении. Благодаря двустороннему корковому контролю ядер лицевого нерва эти мышцы не поврежда­ются при односторонних надъядерных повреж­дениях. В то же время обнаруживается нару­шение функции более низко расположенных мышц лица.

На комплекс ядер лицевого нерва влияет экстрапирамидная система, что проявляется в выражении эмоций движениям и мускула­туры лица.

Веки

Теперь необходимо остановиться непосред­ственно на строении век (palpebrae), играющих защитную функцию, предохраняя глазное ябло­ко как от механических воздействий, так и вне­запно возникающего интенсивного освещения. Веки в результате постоянных рефлекторных мигательных движений поддерживают физи­ко-химическое состояние слезной пленки, по­крывающей роговую оболочку, обеспечивая тем самым ее нормальное функцонирование.

Топографическая анатомия век приведена на рис. 2.3.1—2.3.4, 2.3.6.

Границей верхнего века считают брови. Граница нижнего века точно не определяется. При открытых глазах между краями верхнего и нижнего век располагается пальпебральная щель (rima palpebrum), вертикальный размер которой у взрослых равняется 12—14 мм. Край верхнего века у молодых людей проходит по верхнему краю лимба, а нижнего века — в про­екции лимба снизу. У взрослых верхний край века опущен на 1,5—2 мм.

Наивысшая точка кривизны верхнего века смещена в медиальную сторону относительно зрачка, а наиболее нижняя точка нижнего века смещена кнаружи.

Верхнее веко и нижнее веко с наружной стороны соединяются, образуя наружную (ла­теральную) спайку века (commisura palpebralis lateralis). При встрече век с медиальной сторо­ны образуется медиальная спайка (commisura palpebralis medialis) (рис. 2.3.6). Расстояние между спайками в горизонтальной плоскости равняется 28—30 мм.

Рис. 2.3.6. Топографическая анатомия век:

/ — внутренний угол глаза; 2 — внутренняя связка века; 3 — слезное мясцо; 4—полулунная складка; 5—бровь; 6—верх­нее веко; 7 — надвековая борозда; 8 — наружный угол глаза; 9— наружная связка века; 10 — нижнее веко; //—подвековая борозда

Глав и 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

Соединение век с латеральной стороны об­разует острый угол, а с медиальной стороны место соединения век округлено. Благодаря дугообразному изгибу медиального края обра­зуется бухта — слезное озеро (lacus lacrima-lis), на дне которого располагается неболь­шое образование, называемое слезным мясцом (caruncula lacrimalis). Несколько кнаружи от слезного мясца лежит складка конъюнктивы — полулунная складка (plica semilunarls).

Наружная спайка век опирается на глазное яблоко, в то время как внутренняя отделена от него слезным мясцом и полулунной складкой.

Складку кожи, расположенную между от­крытым верхним веком и верхним краем глаз-

ницы, называют надвековой, или верхней орби-то-пальпебральной бороздой (sulcus orbito-pal-pebralis superior). С уменьшением объема глаз­ницы, что наблюдается после энуклеации, эта борозда становится вогнутой, поскольку теря­ется опора снизу.

Подвековая, или нижняя орбито-пальпебраль-ная, борозда (sulcus orbito-palpebralis inferior) начинается в 4—5 мм от края века с медиаль­ной стороны и спускается по мере продвижения в темпоральном направлении (рис. 2.3.1, 2.2.6).

Верхнее веко также отличается от нижнего века большей складчатостью. Это обусловлено тем, что в поверхностных слоях верхнего века распространяются мышечные волокна левато-

Рис. 2.3.7. Структуры переднего отдела глаза:

/ — верхняя прямая мышца; 2— леватор верхнего века; 3— соединение верхней прямой мышцы с леватором; 4— тенонова капсула; 5 — поддерживающая связка верхнего свода; б — связка Витнелла; 7 — лобная мышца; 8— жировая подушка брови; 9 — глазнич­ная часть круговой мышцы глаза; 10— краевая дуга; // — глазничная перегородка; 12— преапоневротическая жировая подушка; 13—пресептальная часть круговой мышцы глаза; 14 — пресептальная жировая подушка; 15 — апоневроз леватора верхнего века; 16 — верхняя часть свода конъюнктивы; 17 — мышца Мюллера; 18 — конъюнктива; 19 — «хрящевая» пластинка верхнего века; 20 — претарзальная часть круговой мышцы глаза; 21 — «хрящевая» пластинка нижнего века; 22 — мышечно-кожные включения «опускателя» нижнего века; 23—конъюнктива; 24 — нижний конъюнктивальный свод; 25 — тенонова капсула; 26 — глазничная перегородка; 27 — связка Локвуда; 28 — нижняя прямая мышца; 29 — поддерживающая связка нижнего свода; 30 — нижняя косая мышца; 31 — капсуло-пальпебральная фасция; 32 — нижняя прямая мышца

Брови и веки

ра. У больных, подвергающихся блефароплас-тике или хирургическому вмешательству на ле-ваторе, складчатость века необходимо восста­навливать путем прикрепления кожи века и претарзальной круговой мышце глаза, а также к апоневрозу леватора или верхнему краю хря­щевой пластинки (tarsi palpebrarum) [80].

Ткани, расположенные над верхним веком, с возрастом теряют свою эластичность. При этом нависающая складка прикрывает край ве­ка [126]. Избыточное количество кожи назы­вается эпиблефароном и эпикантусом. Эпибле-фарон часто сопровождается возникновением определенных затруднений при открытии верх­него века. Это может быть вызвано утерей ана­томической связи между кожей и круговой мышцей глаза. При эпиблефароне нередко воз­никает хроническое воспаление роговой оболоч­ки, что связано с постоянным трением рогови­цы ресницами.

Менее выражена малярная складка (бороз­да), которая видна в месте соединения круго­вой мышцы глаза с малярной жировой подуш­кой. Четче малярная складка видна при под­нятии щеки, например во время улыбки. Не­обходимо отметить то, что малярная складка является довольно мощным препятствием на пути распространения отечной жидкости и экс­судата. Последние нередко возникают в мягких тканях века при воспалении.

В области лица определяется также носо-губная борозда. Носо-губная борозда располо­жена более косо (рис. 2.3.1). Она как бы под­черкивает нижнюю границу тела малярной жировой подушки. Носо-губная борозда обра­зуется в месте соединения кожи с надкост­ницей верхней челюсти посредством фиброз­ного тяжа. Эта борозда отделяет мышцу, под­нимающую верхнюю губу, и крыло носа (т. levator labii superior alaeque nasi) от кру­говой мышцы глаза сверху и от мышцы, подни­мающей верхнюю губу (т. levator labii superio-ris), снизу. В проекции этой борозды проходят угловые артерия и вена (a. et v. angularis).

Появление морщин на коже лица наблюда­ется у большинства людей. У разных людей существуют определенные особенности лока­лизации морщин. Это связано с тем, что в фор­мировании морщин могут участвовать различ­ные мимические мышцы. Наличие горизонталь­ных морщин на лбу указывает на то, что су­ществует боковое растяжение лобной мышцы, что может свидетельствовать о существовании хронической компенсации опущения верхнего века.

Горизонтальные складки кожи, распростра­няющиеся от наружной связки века, указывают на вертикальное укорочение круговой мышцы глаза. Именно эта мышца и собирает непод­вижную часть кожи в складки.

В отличие от кожи брови кожа век достаточ­но тонкая, что особенно характерно для сред-

ней части верхнего века. В коже век подкожной жировой клетчатки немного. Она полностью отсутствует в претарзальном участке кожи.

Микроскопическое изучение века выявляет несколько слоев. Анатомы выделяют до 9 слоев. В практических целях офтальмологам вполне достаточно различать пять слоев:

1. Кожа и подкожная фасция.

2. Круговая мышца глаза и подмышечная
фасция.

3. Глазничная перегородка и тарзальная
пластинка.

4. Конъюнктива.

5. Ретракторы века (рис. 2.3.7).

Практические офтальмологи, особенно хи­рурги, предпочитают разделять веки на два слоя: кожно-мышечный и тарзально-конъюнкти-вальный. Это связано с тем, что именно на границе между этими слоями возможно доволь­но легко ращепить веко на две пластинки, что широко используется при проведении различ­ных оперативных вмешательств.

Тем не менее более полно описать микро­скопическое строение век возможно при ис­пользовании предыдущей классификации. Имен­но используя ее, мы и продолжим описание строения век.

2.3.3. Кожа и подкожнаяфасция

Кожа как верхнего, так и нижнего века яв­ляется уникальной, поскольку она самая тон­кая в организме человека. Под эпителием со­держится исключительно небольшое количест­во жировой клетчатки. Кожа тесно спаяна с подлежащими тканями только у свободного края век. На остальном протяжении эта связь незначительная, что обеспечивает большую подвижность кожи в процессе моргания.

Прерывается кожа как верхнего, так и ниж­него века у переднего закругленного края века (переднее ребро). Задний край века (заднее ребро) острый и граничит с конъюнктивой зад­ней поверхности века. Между двумя ребра­ми располагается промежуточная (интермарги­нальная) зона.

Как было указано выше, на верхнем и нижнем веках определяются борозды. Борозда верхнего века удачно скрывает послеопераци­онные рубцы. Кроме того, она является грани­цей части пресептальной и претарзальной час­тей кожи, отмечая место расположения верх­него края хрящевой (тарзальной) пластинки верхнего века (tarsus inferior). Именно ниже этой складки волокна апоневроза леватора верхнего века начинают проникать в надлежа­щую претарзальную мышцу и кожу. Выше этой складки располагается нижний край глазничной перегородки, переходящей в апоневроз.

Борозда нижнего века хорошо соответству­ет месту расположения нижнего края хрящевой

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГААЗА

пластинки нижнего века (tarsus inferior). Ле­жит борозда на 5 мм ниже ресничного края с медиальной стороны и на 7 мм с латеральной.

Микроскопически кожа век имеет типичное строение многослойного плоского ороговеваю-щего эпителия. Поверхностные клетки плоские и содержат в цитоплазме зерна кератогиалина. Клетки базального слоя цилиндрической фор­мы (герминативный слой). Видны в различном количестве и клетки промежуточных слоев. Все эпителиоциты соединены между собой при по­мощи десмосом, а их цитоплазма насыщена то-нофиламентами.

Клетки базального слоя лежат на базальной мембране, отделяющей эпидермис от сосочково-го слоя дермы. В дерме определяется большое количество меланоцитов, цитоплазма которых выполнена меланосомами различной степени зрелости. Меланин высвобождается из цито­плазмы меланоцитов и поглощается клетками эпидермиса. Этот процесс в значительной степе­ни определяет степень пигментации кожи века.

Наличие в коже века меланоцитов предопре­деляет возможность развития в веке различных заболеваний меланоцитарной системы. Идио-патическое появление плоских гиперпигмен-тированных клеток называется эфелидом. Его развитие связано с избыточным накоплением зерен меланина базальными эпителиальными клетками. Другой формой гиперпигментации ко­жи века является лентиго, появление которого связано с избыточным накоплением в сосочко-вой дерме меланоцитов. Довольно часто обна­руживаются невусы кожи века, имеющие типич­ное гнездовое расположение невусных клеток, а иногда — злокачественные меланомы.

В дерме можно обнаружить и беспигмент­ные клетки, в частности клетки Лангерганса, являющиеся разновидностью гистиоцитов. По всей видимости, эти клетки являются источни­ком развития гистиоцитозов.

Необходимо отметить то, что патологичес­кие состояния кожи век практически не отлича­ются от патологии других участков кожи.

Особенности структурной организации кожи век предопределяют быстрое распространение в ней отечной жидкости. При этом существуют границы распространения жидкости, которые определяются характером распределения плот­ной фиброзной ткани.

2.3.4. Круговая мышца глаза (века)и фасция мышцы

Круговая мышца глаза (т. orbicularis oculi s. palpebrarum), как и все мышцы лица и скаль­па, развивается из второй жаберной дуги. Клетки жаберной дуги мигрируют по направле­нию развивающегося глазного яблока и окру­жают глазницу, за исключением медиальной ее части. Было показано, что уже при размере эмбриона в 41 мм миобласты, из которых фор-

мируется круговая мышца глаза, уже способны к сокращению [78].

Круговая мышца глаза представляет собой поверхностно расположенную мышечную плас­тинку, которая при сомкнутых веках совместно с другими тканями закрывает вход в глазницу (рис. 2.3.2, 2.3.7, 2.3.8). Мышечные волокна, лежащие по периферии, более грубые и менее плотно упакованы. У края века они нежные. Вокруг пальпебральной щели мышечные волок­на лежат строго параллельно и концентричес­ки. С наружной стороны ориентированные вер­тикально мышечные волокна играют большую роль в образовании горизонтальной кожной складки.

Рис. 2.3.8. Круговая мышца глаза и связанные с ней структуры:

/ — лобная мышца; 2 — мышца, сморщивающая бровь; 3 — внут­ренняя связка; 4— 6 — круговая мышца глаза (4 — глазнич­ная часть; 5—пресептальная часть; 6—претарзальная часть)

Jones [120] выявил, что нижнюю часть кру­говой мышцы глаза можно подразделить на ряд частей. Это глазничная (pars orbitalis) и паль-пебральная (pars palpebralis) части. Послед­нюю, в свою очередь, можно подразделить на пресептальную и претарзальную части (рис. 2.3.7, 2.3.8). Указанные части мышцы мо­гут сокращаться совместно или самостоятель­но. Причем глазничная часть мышцы является произвольной, а пальпебральная является как произвольной, так и непроизвольной.

Пресептальная и глазничная части круговой мышцы подвижны. Исключением являются ме­ста их прикрепления к кости. Такие места обна­руживаются в области наружного шва века, верхнеглазничного края, носо-глазничной об­ласти, а также в области малярной складки.

Брови и веки

Пресептальная часть круговой мышцы со­держит пучки волокон, участвующих в обра­зовании наружного (латерального) шва века {raphe palpebralis lateralis) (рис. 2.3.9). Термин «шов» не соответствует действительности, по­скольку мышечные волокна в этой области не прерываются и не переплетаются. Мышечные волокна лишь огибают латеральный край, пере­ходя на другое веко. При этом они спаяны с латеральной связкой века (lig. palpebre late-rale) своей задней поверхностью.

Медиальный конец нижней пресептальной мышцы проходит ниже свободного края меди­альной связки (lig. palpebre mediale) и при­крепляется к нижней части сухожилия и слез­ной диафрагме. При этом в нижнюю часть пресептальной мышцы включается небольшое количество мышечных волокон (мышца Мер-келя).

Верхняя пресептальная мышца проходит вперед к верхнему краю медиальной связки век и назад к латеральной части слезной фас­ции (диафрагме слезного мешка) (рис. 2.3.10, 2.3.11). Часть волокон может также прикреп­ляться к заднему слезному гребешку (рис. 2.3.13).

Претарзальная часть круговой мышцы плот­но прикреплена к тарзальной пластинке. Эту часть мышцы можно отделить только острым инструментом. Слабая связь обнаруживается только в области верхней части претарзальной части круговой мышцы верхнего века. Связано это с тем, что именно в этом месте к ней при­крепляется апоневроз леватора верхнего века. По этой причине эта часть мышцы отделена от верхнего края тарзальной пластинки пост-апоневротическим пространством (рис. 2.3.12).

Претарзальная часть мышцы с наружной стороны прикрепляется к латеральному глаз­ничному бугорку общим кантальным сухожили­ем. С внутренней стороны претарзальная часть мышцы разделяется на поверхностные и глубо­кие головки в области медиального края хря­щевой пластинки (рис. 2.3.10, 2.3.11). Поверх­ностные головки больших размеров и включают ресничную часть мышцы Риолани. Они форми­руют медиальную связку века, которая при­крепляется к медиальному краю глазницы. От претарзальных волокон мышца Риолани отделе-

Рис. 2.3.9. Наружный «шов» века (а) и особенности строения кантальной связки (б) (по Reeh et al., 1981):

a — наружный шов века (/ — верхняя претарзальная часть кру­говой мышцы глаза; 2— верхняя пресептальная часть круговой мышцы глаза; 3— наружный шов века); б — наружное канталь-ное сухожилие века (/ — отсеченная часть претарзальной мыш­цы; 2— отсеченная часть пресептальной мышцы; 3 — общее на­ружное кантальное сухожилие, сформированное обеими пре-тарзальными мышцами)

Рис. 2.3.10. Область прикрепления круговой мышцы глаза с внутренней стороны (поверхностно располо­женные структуры) (по Reeh, 1981):

1 — передняя часть внутренней связки века; 2 — наружный участок внутренней связки, от которого берут свое начало по­верхностные претарзальные мышцы верхнего и нижнего век; 3 — поверхностные претарзальные мышцы верхнего и нижнего век; 4 — глубокие претарзальные части мышцы верхнего и ниж­него век; 5 — угловая вена, лежащая на передней поверхности мышцы

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

Рис. 2.3.11. Особенности прикрепления круговой мыш­цы глаза с внутренней стороны (глубокое расположе­ние структур):

/, /' — глубоко расположенное место прикрепления претарзаль-ной части круговой мышцы верхнего и нижнего век; 2, 2' — глу­боко расположенное место прикрепления пресептальной части круговой мышцы; 3, 3'— поверхностно расположенное место прикрепления претарзальной части круговой мышцы верхнего и нижнего век; 4, 4' — поверхностно расположенное место при­крепления пресептальной части круговой мышцы; 5 — поверх­ностно и глубоко расположенное место прикрепления глазнич­ной части круговой мышцы верхнего века; 6 — поверхностно и глубоко расположенные места прикрепления глазничной час­ти круговой мышцы нижнего века; 7 — место присоединения канальца к слезной диафрагме

Рис. 2.3.12. Схема строения верхнего века, изобража-ющяя изменение пре- и постапоневротических про­странств во время сокращения леватора верхнего века:

/ — преапоневротическая жировая клетчатка и преапоневро-тическое пространство; 2 — постапоневротическое пространст­во, ограниченное спереди апоневрозом, а сзади верхней частью тарзальной мышцы и нижней частью тарзальной пластинки

Рис. 2.3.13. Отношение структур века к слезному канальцу:

/ — надкостница; 2 — задний слезный гребень; 3 — слезная ям­ка; 4 — слезная диафрагма; 5 — межмышечносухожильное про­странство; 6 — передний слезный гребень; 7 — внутренняя связ­ка века; 8 — претарзальная часть круговой мышцы глаза; 9 — тарзальная пластинка; 10 — мышца Горнера; // — жировая клет­чатка глазницы; 12—глазничная перегородка

на волосяными фолликулами, расположенными по краю ресниц. Окружает мышца Риолани и мейбомиевы железы.

Глубокие головки (мышцы Горнера, Дувер-нея, tensor tarsi, pars lacrimalis) образуются волокнами претарзальной части мышцы, кото­рые начинаются на медиальном конце хряще­вых пластинок. На верхнем веке это происхо­дит выше ампулы верхнего канальца, а на ниж­нем веке ниже нижней ампулы. Прикрепляются они к слезной кости позади заднего слезного гребешка.

Как поверхностные, так и глубокие головки плотно сращены с латеральной поверхностью каждого слезного канальца. Верхняя поверхно­стная головка прикрепляется к передней повер­хности канальца, в то время как глубокая го­ловка прикрепляется к задне-верхней поверх­ности канальца. На нижнем веке поверхностная головка прикрепляется к передней поверхности слезного канальца, а глубокая головка прикреп­ляется к задне-нижней поверхности канальца.

К задней поверхности круговой мышцы гла­за плотно приращена фасция, содержащая мно­гочисленные нервные окончания лицевого нер­ва. Обнаруживаются здесь также небольшие сплетения чувствительных нервных волокон верхнечелюстного нерва. Именно по этой причи­не неосторожные манипуляции в области фас­ции при различных оперативных вмешательст­вах могут привести к нарушению иннервации мышцы.

От фасции отделяются фиброзные тяжи, распространяющиеся через мышечную ткань

Брови и веки

в направлении подкожной фасции, участвуя та­ким образом в плотном сращении кожи и кру­говой мышцы глаза в пресептальной области. Именно по этой причине отделить кожу от мышцы практически не представляется воз­можным.

Пресептальная и претарзальная части круго­вой мышцы глаза являются не только антаго­нистами леватора верхнего века и «опускате-ля» нижнего века. Слабое сокращение круговой мышцы приводит к закрытию века, благодаря функции претарзальной и пресептальной частей мышцы. Более плотное смыкание век проис­ходит в результате усиления функции пресеп­тальной части и глазничного компонента кру­говой мышцы.

Верхние претарзальная и пресептальная мышцы опускают верхнее веко, в то время как нижняя пресептальная мышца поднимает нижнее веко.

Эти части круговой мышцы выполняют и дополнительные функции. Так, пресептальная и претарзальная части круговой мышцы глаза передвигают назальный край века в сторону носа и придавливают веки к глазному яблоку при плотном сокращении век. Кроме того, пре­тарзальная часть круговой мышцы способст­вует передвижению слезы в направлении слез­ного озера, а также закрывает ампулу слезных канальцев, сдавливая их.

Большое значение имеет мышца Горнера. Ее сокращение подтягивает веки (особенно ниж­нее) медиально и несколько кзади. В результа­те этого смещения и в слезном мешке развива­ется отрицательное давление, способствующее оттоку слезы из слезных канальцев. Поскольку слезная ампула окружена претарзальной час­тью круговой мышцы, жидкость, находящаяся в ампуле, при сокращении мышцы передвигает­ся по направлению к слезному мешку. Возника­ющий при сокращении мышцы Горнера гид­ростатический эффект называют «слезным на­сосом» (см. ниже). Ослабление мышц век и снижение эффективности «слезного насоса» яв­ляются причиной развития эпифора. При этом каких-либо аномалий слезных точек не обна­руживается.

Микроскопические исследования последних лет выявили, что как пальпебральная, так и глазничная часть мышцы состоит из коротких волокон, длина которых в среднем равна 1,1 мм (0,4—2,1 мм). Объединены волокна в пучки «мио-миомными» соединениями [269]. Нейро-мышечные соединения распределены по всей длине мышцы.

Круговая мышца глаза состоит из миофиб-рилл, отличающихся от других мимических мышц самым маленьким диаметром [269]. По мере удаления от края века диаметр мышечных волокон постепенно увеличивается, что связано с увеличением числа волокон 1-го типа. В функ­циональном отношении эти волокна относятся

к «медленным» и составляют 10—15% всех мышечных волокон. Быстро сокращающиеся волокна (гликолитические волокна 2-го типа) составляют практически 100% претарзальных мышечных волокон. В пресептальной области волокон 1-го типа 8—15% [160]. Приведенные топографические особенности распределения волокон объясняют различия в типе сокраще­ния при произвольном (мигание) и принуди­тельном (зажмуривание) закрытии век.

Круговая мышца глаза иннервируется ли­цевым нервом (п. facialis), посредством височ­ных (г. temporalis) и скуловых (г. zigomaricus) ветвей. Несколько височных ветвей поднима­ются вверх, пересекая скуловую кость и про­ходят выше наружного угла глазной щели. Они иннервируют верхнюю половину круговой мыш­цы. Эту часть мышцы иннервируют и верх­ние скуловые ветви. Перечисленные нервные стволы довольно часто подвергаются патоло­гическому воздействию (травма, воспаление и др.). При этом развивается паралич круговой мышцы. Например, при параличе нижней час­ти круговой мышцы (повреждение скуловых ветвей) развивается эктропион, а затем и эпи­фора.