ЗРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ЧЕЛОВЕКА

СТРОЕНИЕ

ЭТА КНИГА — об анатомии органа зрения, а точнее, зрительного анализатора. Причем тер­мин «анатомия» следует понимать в широком смысле этого слова, том смысле, какой вклады­вали в него в давно прошедшем времени — первой половине XIX века, то есть еще до вы­деления из анатомии в качестве самостоятель­ных таких наук, как цитология и гистология, времени, когда анатомическое описание дела­лось визуально либо с помощью лупы.

С течением времени полученные таким пу­тем знания обогатились результатами свето-оптических микроскопических наблюдений при увеличениях до 1 —1,5 тысячи раз и ультра­структурными описаниями, сделанными при увеличениях в тысячи и десятки тысяч раз. Поэтому в данной книге речь идет об анатомии глаза и ассоциированных с ним структур (орби­та, мозг), плюс их цитология и гистология. Но здесь же и эмбриональное становление всех этих образований, и проявление дефектов раз­вития, и их топографо-анатомические взаимо­отношения, и обширнейшие сведения физиоло­гического плана, и особенности регенерации рассматриваемых структур, и некоторые сведе­ния из области патологической анатомии, пато­логической физиологии, а также биохимии, как, например, информация о гликозаминогликанах, различных типах коллагена, некоторых фермен­тах и медиаторах. А это значит, что содержание книги даже шире ее названия.

При всем том автор отдавал себе отчет, что многие сведения, изложенные в книге, мо­гут оказаться малопонятными читателю, успев­шему основательно подзабыть предметы, изуча­емые на первых трех курсах медицинского вуза. Поэтому в книге в сжатой, конспективной фор­ме приведены основные понятия и материалы из области гистологии, цитологии, эмбриоло­гии, нейрофизиологии, необходимые для облег-

чения восприятия ее содержания. Это позво­ляет читателю избегнуть обращения к учебни­кам и руководствам по смежным дисциплинам при работе над данной книгой.

Главное же достоинство предлагаемого тру­да, на наш взгляд, в том, что он адресован очень широкому кругу потенциальных чита­телей-офтальмологов. Причем независимо от уровня их офтальмологической подготовки и багажа знаний. Пусть читатель еще студент-старшекурсник, «примеряющий» себя к глаз­ным болезням, или врач-интерн, или же только вступающий на путь самостоятельной работы офтальмолог. Его не должен смущать весьма солидный объем книги, поскольку, увы, глазные болезни — далеко не только тот учебник, кото­рым пользуются на соответствующей кафедре при изложении основ предмета, но и многое другое, в том числе и данные фундаментальных наук. Тех наук, без знания которых невозмож­но стать думающим, понимающим, размышляю­щим и сопоставляющим факты специалистом.

Кстати, и этой книгой тоже не исчерпывает­ся весь объем фундаментальных знаний тако­го специалиста. Конечно, доскональное знание структур, участвующих в акте качественного зрительного восприятия, — это базис, на кото­ром строится представление врача о тех или иных его нарушениях. Но имеется еще и другая составляющая этого базиса. Не менее важная, пожалуй, еще более объемная. А именно — биохимическая, т. е. сведения об особенностях химического состава и метаболизма всех тех многих морфологических образований, о кото­рых идет речь на страницах этой книги. Хотя определенная биохимическая информация в ней присутствует, подробное и отражающее совре­менный уровень знаний в этой области науки ее изложение может составить предмет совсем иной и, думается, еще более обширной книги.

VI

Предисловие

Если же читатель уже достаточно опытный офтальмолог с изрядным запасом теоретичес­ких представлений и практических навыков, то и ему полезно ознакомление с этой книгой. Масса содержащихся в ней малоизвестных под­робностей о топографии сосудов, нервов, фас­ций, мышц, размерах и взаиморасположении различных структур, их возрастных особеннос­тях, не только может оказать помощь при вы­полнении стандартных вмешательств, но и по­мочь при разработке новых оперативных техно­логий. И, прежде всего, такой их части, как локализация, протяженность, направление раз­резов, минимизация кровотечений и прочих ин-траоперационных осложнений. А имеющиеся в каждом из разделов книги сведения о способно­сти к регенерации и ее характере у всех струк­тур глаза позволяют предвидеть возможный отдаленный эффект нового оперативного вме­шательства.

Информация, касающаяся эмбрионального развития глаза и мозга, их изменений на раз­ных этапах постнатального онтогенеза особен­но интересна для детских офтальмологов. Ме­ханизмы формирования врожденных дефектов органа зрения, становления его взаимосвязей с мозгом и их нарушениях существенно расширят теоретические представления о патогенезе наи­более тяжелой и распространенной патологии глаза в детском и юношеском возрасте.

Словом, все это те познания, которые дают возможность врачу быть творчески мыслящим специалистом, а не просто ремесленником в белом халате, упрямо использующим в работе раз и навсегда усвоенные в далекой врачебной юности приемы и методы. Ну а обширные ма­териалы о рефлексах и нарушениях функции некоторых черепно-мозговых нервов, вегетатив­ной иннервации глаза окажут помощь в диаг­ностике, в том числе топической, не только офтальмологу, но и невропатологу.

Наконец, особый интерес книга представ­ляет для профессорско-преподавательского со­става, научных работников, аспирантов и соис­кателей ученых степеней. Она не просто ока­жется им крайне полезной при планировании научных тем и трактовке полученных резуль­татов, но и позволит избежать некоторых воз­можных ошибок, которые обнаруживаются подчас только тогда, когда исследование бли­зится к завершению и вносить в него какие-либо коррективы уже поздно. В качестве воз-

можных примеров использования на этапе пла­нирования представленных в книге в обобщен­ном виде результатов современных исследова­ний можно привести два. Первый из них — это информация о том, что амблиопия едва ли яв­ляется всегда чисто функциональным заболева­нием, как еще нередко считают, а может быть связана с определенными нарушениями струк­туры зрительной коры, причем формирующи­мися еще в период эмбрионального и раннего постнатального периодов развития индивидуу­ма. Второй же — Р- и Af-тракты зрительного анализатора; первый из которых осуществляет качественный анализ изображения, а второй определяет его пространственную локализацию и анализирует движение. Очевидно, что без учета этих особенностей зрения при разработке искусственного глаза никак не обойтись.

Неоспоримым достоинством данного труда является и тот факт, что подобного в рус­скоязычной литературе попросту нет, даже если и принять во внимание небольшую книгу М. Я. Краснова «Элементы анатомии в клини­ческой практике офтальмолога» (М.: Медгиз, 1952. — 108 с), опубликованную 50 лет назад, в которой рассматривались основные данные по анатомии глаза, его придатков и орбиты, известные ко времени ее написания. Если учесть специфичность того исторического пе­риода, когда она была написана, — изолиро­ванность СССР от капиталистического окру­жения, а следовательно, и от научной литера­туры, издававшейся там, если напомнить, что электронномикроскопическая анатомия еще только зарождалась, а генетика считалась «буржуазной лженаукой», — то нетрудно сде­лать вывод о несопоставимости этих книг се­годня. Более того, равноценного аналога нет и в литературе западных стран. Хотя там и име­ются солидные научные труды и по морфологии и по физиологии органа зрения, написанные со знанием дела высококвалифицированными специалистами.

В качестве морфологических могут быть на­званы, к примеру, такие, как: Wolff E. The ana­tomy of the eye and orbit. — 3-rd ed. — The Blakiston company, 1949. — 440 p.; Fine B. S., Janoff M. Ocular histology. A text and atlas. — N. Y.: Harper and Row, Publishers, 1972.— 260p.; Bron A., Thripathy R. C, Thripathy B. J. Wolff's anatomy of the eye and orbit. — Chap­man and Hall medical, 1997. — 736 p.

Предисловие

VII

Разумеется, в энциклопедии офтальмологии (System of ophthalmology/Ed. S.Duke Elder.— London: Henry Kimpton, 1958-1974. — Vol. 1 — 15) можно найти всевозможные сведения и по эмбриологии, и по гистологии, и по анатомии, и по физиологии глаза. Но рассредоточены они, естественно, по различным томам этого много­томного классического издания, последний из которых, отметим, увидел свет еще в 1974 году. Новую, хотя и более поверхностную, инфор­мацию по освещаемым здесь вопросам содер­жит изданный в США Американской акаде­мией офтальмологии «Basic and clinical science course» (1997—1998, sections 1 — 12).

К тому же во всех этих зарубежных изда­ниях, как правило, не рассматриваются резуль­таты работ русскоязычных авторов, хотя неко­торые из них вполне заслуживают внимания и упоминания. Что и сделано в обсуждаемой кни­ге. Поэтому она не имеет равноценных анало­гов в мировой литературе и является, пожалуй, даже уникальным трудом, которым к тому же легко пользоваться. И не только благодаря очень детализированному, вплоть до мелких подразделов оглавлению, но и благодаря пред­метному указателю.

Особенность последнего, помимо прочего, еще и в том, что для удобства читателей (спе­циалистов в различных областях) в нем при­водятся разные варианты, обозначающие одну и ту же структуру или понятие. Так, в ука­зателе присутствует и «передняя погранич­ная пластинка роговой оболочки» и «боуменова мембрана». Наличествуют используемые гисто­логами термины «ресничный поясок хруста­лика», «собственное вещество роговой оболоч­ки» и обозначения тех же структур, близкие офтальмологам, а именно «циннова связка», «строма роговицы». В указателе даны наиме­нования всех симптомов, синдромов и заболе­ваний, что позволяет офтальмологу быстро най­ти изложение материалов о морфологических основах того или другого заболевания. В част­ности, это относится к синдромам, связанным с нарушениями движения глаз. Несомненно, что попытку автора дополнить общепринятую тер­минологию современной международной можно только приветствовать.

Обширный список литературы, опять же для удобства читателя, приводится не единым массивом в конце книги, а завершает каждую из ее глав. При этом библиографическое описа-

ние цитируемых работ приведено полностью, включая их названия.

Огромное количество тщательно подобран­ных и качественно исполненных рисунков, мно­гие из которых в цвете, общим числом прибли­жающееся к тысяче, придает этой книге свой­ства атласа, однако имеющего подробнейшую текстовую часть. При этом крайне важно, что автор стремился приводить, как правило, ри­сунки, опубликованные признанными специа­листами в данной области морфологии, причем независимо от времени их появления. Так, ил­люстрации к нейронной организации сетчатки выполнены в середине XX ст. S. Poliak, а в новейшее время Н. Kolb, использовавшей элек­тронную микроскопию и гистохимию.

Не менее важно и то обстоятельство, что все важные положения книги проиллюстри­рованы на разных структурных уровнях — макроскопическом, светооптическом и ультра­структурном, что делает материал интересным не только офтальмологам, но и морфологам. В тех случаях, когда это необходимо для луч­шего усвоения текста, приведены специфичес­кие рисунки, например, иммуноморфологичес-кие, поясняющие распределение иммуноглобу­линов в слезной железе, или схема и микро­фотографии локализации нейротрансмиттеров сетчатки. Благодаря им чисто морфологические сведения дополняются функциональными. Есть в книге, и это нельзя не отметить, оригиналь­ные исполненные автором рисунки, в част­ности, в разделе по эмбриологии глаза. Нали­чие же в соответствующих местах сведений о клетках и тканях, различных отделах головного мозга, вегетативной нервной системе, проводя­щих путях, общей эмбриологии позволяют из­бежать обращения к другой специальной лите­ратуре.

И наконец, небольшой исторический экс­курс на тему о связи времен, преемственности поколений, учителях и учениках, об идее созда­ния этой книги. Тот факт, что она является результатом многолетнего труда,— очевиден. Однако сама идея написания подобной книги возникла много раньше, в беседах ее авто­ра — профессора В. В. Вита со своим науч­ным руководителем — профессором Валенти­ном Валентиновичем Войно-Ясенецким. Именно Валентин Валентинович организовал лабора­торию патологической анатомии в Одесском институте глазных болезней и тканевой тера-

VIII

Предисловие

пии при активной поддержке его создателя — академика Владимира Петровича Филатова. Ве­ликий офтальмолог и хирург знал, что делал. Но интересен и еще один факт — сам В. В. Вой-но-Ясенецкий в морфологии оказался не слу­чайно. Как здесь не вспомнить, что другой вы­дающийся русский и советский врач, хирург, анатом, архиепископ Симферопольский и Крым­ский Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий был его отцом. Одно время он заведовал кафед­рой топографической анатомии и оперативной хирургии Ташкентского университета, а пред­мет анатомии был его любовью со студенческих лет в Киеве. Неудивительно, что увлеченность морфологией сама собой перешла и к младше-

му сыну Валентину. Книги, написанные послед­ним самостоятельно или с различными соавто­рами, в том числе «Тканевая несовместимость и пути ее преодоления» (М.: Медицина, 1965. — 294 с), «Опухоли глаза, его придатков и орби­ты» (К.: Здоров'я, 1978. — 232 с), «Разраста­ние и изменчивость тканей глаза при его забо­леваниях и травмах» (К.: Вища школа, 1979. — 224 с); «Атлас глазных болезней» (М.: Меди­цина, 1981. — 368 с), хорошо известны офталь­мологам. Вот почему эта книга и посвящается его светлой памяти.

Доктор медицинских наук, профессор Э. В. МАЛЬЦЕВ

ОТ АВТОРА

В ПОСЛЕДНИЕ ДВА ДЕСЯТИЛЕТИЯ в связи с использованием новых методологичес­ких подходов и методических приемов отме­чены существенные достижения в изучении строения и функций зрительного анализатора. Широкое использование электронной микро­скопии, гистохимии, иммуногистохимии, моле­кулярной биологии, генетики и нейрофизиоло­гии привело, в какой-то мере, к интеграции наших знаний о строении органа зрения, и из «чисто» морфологической науки эти знания на наших глазах приобретают морфофункциональ-ный характер. Это особенно касается сведе­ний относительно строения и функций сетчатой оболочки, более высоких структур зрительно­го анализатора (центры обработки зрительной информации головного мозга), строения систем, обеспечивающих гемо- и гидродинамику глаза. Не обошло стороной и развитие наших знаний в области строения придатков глаза и глазни­цы. Этому способствовало широкое применение одновременно с классическими морфологичес­кими методами исследования современных ап­паратных средств, таких, как ультразвуковая биометрия, компьютерная томография, ядер­ный парамагнитный резонанс и др. Достижения современной инженерной мысли способство­вали уточнению сведений о таких сложных объектах для морфологического исследования, как роговая оболочка, хрусталик, стекловидное тело.

Столь высокий интерес к изучению строе­ния зрительного анализатора, в первую оче­редь, связан с внедрением в практику офталь­мологов многочисленных принципиально но­вых методик консервативного и хирургичес­кого лечения, использование которых, с од­ной стороны, подразумевает необходимость точных знаний о строении объекта, подверга­емого лечебному воздействию, а с другой —

структурных и функциональных изменений объекта в процессе воздействия. Именно ре­шение последней проблемы привело к интен­сивному изучению процессов физиологической и репаративной регенерации таких структур глаза, как роговая оболочка, сетчатка, зритель­ный нерв.

Благодаря проведению комплексных иссле­дований с использованием различных методов наука о строении глаза приобретает новые чер­ты, становясь в значительной степени функци­ональной, что ведет, естественно, к ее услож­нению.

К сожалению, в отечественной литературе до сих пор нет достаточно полного руковод­ства, посвященного строению органа зрения. В настоящее время в распоряжении как студен­тов медицинских университетов, так и офталь­мологов имеются только глава «Руководства по офтальмологии» (1962), монография М.Я.Крас­нова «Элементы анатомии в клинической прак­тике офтальмолога» (1952) и разделы учебни­ков по гистологии.

При написании настоящего руководства мы стремились изложить материал таким образом, чтобы он был полезен как студенту медику, клиническому ординатору, врачу-офтальмологу, так и исследователю. В связи с этим при изло­жении сведений относительно строения той или иной структуры зрительного анализатора мы пытались привести не только данные морфоло­гии, но и описать их функцию, а также значе­ние их изменения в проявлении различных па­тологических состояний.

Структура книги определяется стремлением как можно полнее и точнее изложить сведения, накопленные в течение последних десятилетий.

В первой главе, небольшой по объему, со­держатся основные сведения о структурной организации и функциях клетки и тканей орга-

От автор а

низма человека, облегчающие восприятие мате­риала в дальнейшем.

Во второй главе излагаются сведения о строении костных и мягкотканных образований глазницы, особенностях строения проходящих в ней кровеносных сосудов, нервных стволов. Описано также строение век, слезной железы и слезоотводящей системы.

Третья глава полностью посвящена строе­нию глазного яблока. Кроме описания свето-оптических, ультраструктурных особенностей оболочек глаза, приводятся сведения относи­тельно особенностей регенерации некоторых структур в процессе старения организма. Осо­бое внимание уделено нейронной организации сетчатой оболочки.

В четвертой главе излагаются современные сведения о структурах глаза и мозга, обеспечи­вающие восприятие изображения. При этом приводятся данные морфофизиологии относи­тельно механизмов обработки зрительной ин­формации нейронами. Отдельные подразделы главы посвящены двигательной, чувствитель­ной и вегетативной иннервации глаза, его при­датков и глазницы, центральным механизмам управления движениями глаза.

Завершает книгу глава, посвященная осо­бенностям эмбрионального развития глаза и его придатков.

Монография рассчитана как на студентов-медиков, клинических ординаторов, врачей-оф­тальмологов, так и на исследователей.

LVJ

ГЛАВА