КЛАСС II. БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Препараты этой группы оказывают следующее действие:

1) блокируют бета-адренорецепторы, стимуляция которых повы­шает автоматизм синусно-предсердного узла и эктопических водите­лей ритма. Реализация симпатико-адреналовых влияний осуществ­ляется с помощью расположенной в тканях эффекторной системы адренорецепторов;

2) увеличивают рефрактерность атриовентрикулярного узла и этим предупреждают развитие тахикардии, обусловленной обратным входом возбуждения, исходящего из этой зоны;

3) мембраностабилизирующее, особенно при ишемии миокарда или ацидозе;

4) повышают порог возникновения фибрилляции желудочков в острый период инфаркта миокарда;

5) антиишемическое действие.

Бета-блокирующее — отрицательное хронотропное, инотропное, батмотропное и дромотропное действие в терапевтических дозах оказывают почти все бета-адреноблокаторы, за исключением декстрапропранолола и декстраалпренолола.

Мембраностабилизирующий (местноанестезирующий) эффект бета-адреноблокаторов про­дляется: замедлением диастолической деполяризации синусно-предсердного узла и волокон Пуркинье (угнетение автоматизма), отсутствием изменений или уменьшением под влиянием больших доз потенциала покоя волокон предсердий, желудочков и проводящей системы, уменьшением скорости деполяризации (и проводимости), уменьшением проникновения ионов натрия внутрь клетки в начале электрической систолы, укорочением проводимости потенциала дей­ствия и, следовательно, ускорением реполяризации волокон Пуркинье (в отличие от хинидина) без изменения реполяризации воло­кон желудочков, а также уменьшением эффективного рефрактерного периода (ЭРП) волокон Пуркинье без изменения ЭРП миокар­да предсердий желудочков.

Доза бета-адреноблокаторов зависит от вида аритмии, функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Блокаторы бета-адренорецепторов применяют при наджелудочковых аритмиях, эмоциональном напряжении, синдроме WPW и при аритмиях, вызванных сердечными гликозидами.

Увеличивая время проведения через атриовентрикулярный узел и его рефрактерность, бета-адреноблокаторы уменьшают частоту желудочковых сокращений при мерцании и трепетании предсердий.

Пароксизмальная предсердная тахикардия и реципрокная тахи­кардия с атриовентрикулярного узла также поддается лечению бета-адреноблокаторами.

Нередко их используют для лечения наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии, особенно при повышении адренергического фона.

Бета-блокаторы снижают общую летальность и частоту внезап­ной смерти после инфаркта миокарда.

Пропранолол— неселективный бета-адреноблокатор, который также дает мембраностабилизирующий эффект.

Оказывает выражен­ное отрицательное хронотропное, батмотропное (антиаритмическое), дромотропное (особенно замедляет проводимость импульсов в атриовентрикулярном узле) и инотропное действие.

Оказывая существен­ное влияние на гемодинамику, уменьшает ЧСС, МОС и снижает АД.

Показаниями к назначению пропранолола являются желудочко­вые и наджелудочковые тахикардии, мерцание и трепетание пред­сердий, пароксизмальная предсердная тахикардия, особенно вызван­ная катехоламинами (стресс, физическая нагрузка), сердечными гли­козидами или аритмией с синдромом WPW.

Пропранолол рекомендуют назначать при пароксизмальной атриовентрикулярной узловой тахикардии, предсердной тахикардии с атриовентрикулярной блокадой, наджелудочковой экстрасистолии, феохромоцитоме, тиреотоксикозе, гипертрофической кардиомиопатии, пролапсе митрального клапана.

При феохромоцитоме пропра­нолол сочетают только с альфа-блокаторами.

Пропранолол выпускается в таблетках по 40 мг и в ампулах по 5 мл 0,1 % раствора.

Изначально препарат назначают по 20 мг однократно, затем дозу постепенно увеличивают на 20-40 мг до достижения эффекта.

Максимальная разовая доза составляет 40-160 мг, суточная доза — 100-640 мг. Внутривенно пропранолол вводят медленно со скоростью 1 мг/мин в дозе 5-10 мг.

Если после длительного приема препарат отменить, то может раз­виться синдром отмены — возобновление тахикардии, аритмии, сте­нокардии и повышение АД.

Пропранолол не рекомендуется назначать при бронхиальной ас­тме, метаболическом ацидозе, брадикардии (ЧСС менее 60 в 1 мин), артериальной гипотензии, атриовентрикулярной блокаде, медленном эктопическом ритме, тяжелом течении митрального и аортального стенозов, выраженной клинике сахарного диабета, яз­венной болезни, заболеваниях печени и почек.

В последнее время появились сообщения о безопасности бета-адреноблокаторов при длительном их применении у больных с хронической сердечной недостаточностью.

В период лечения пропранололом нельзя назначать ингибиторы моноаминоксидазы (ниаламид), трициклические антидепрессанты (воз­можно провоцирование гипертонического криза), резерпин, клофелин (возможно развитие коллапса), инсулин (возможна гипогликемия).

Побочные явления: головокружение, общая и мышечная сла­бость, бессонница, депрессия, галлюцинации, бронхоспазм, провока­ция симптомов перемежающейся хромоты, тошнота, рвота, понос, запор, артериальная гипотензия, кожная сыпь.

При длительном при­еме могут наблюдаться волчаночноподобные симптомы с миалгией и артралгией.

При передозировке или интоксикации пропранолола применяют атропина сульфат, адреналин, алупент, глюкагон, допамин и эуфиллин, производят электростимуляцию сердца.

Эсмолол— бета-1-селективный адреноблокатор.

По эффективно­сти почти равен пропранололу.

У больных с наджелудочковой тахи­кардией эффективность эсмолола достигает 65-70 % при внутривен­ном введении средней дозы 100 мкг/кг в 1 мин (скорость введения от 50 до 200 мкг/мин).

Начальная насыщающая доза — 500 мкг/кг в 1 мин в течение 1 мин с последующей инфузией 50 мкг/кг в 1 мин в течение 4 мин. Если эффекта нет, то повторно вводят насыщающую дозу с последующим введением препарата в дозе 100 мкг/кг в 1 мин в течение 4 мин.

Подобный цикл (насыщающее, затем поддерживающее введение в течение 4 мин) повторяют, каждый раз увеличивая поддерживаю­щую дозу на 50 мкг/кг в 1 мин до восстановления синусового ритма. Максимальная доза — 300 мкг/мг в 1 мин.

Эсмолол относят к сред­ствам ультракороткого действия. Продолжительность периода полу­выведения — 9 мин, длительность эффекта — до 30 мин.

После восстановления синусового ритма назначают другое антиаритмическое средство. Через 30 мин после этого скорость инфузии эсмолола уменьшают вдвое, а если после введения другого препара­та сохраняется нормальный ритм, то эсмолол отменяют.

Антагонис­ты кальция — верапамил, дилтиазем и резерпин усиливают бета-блокирующее действие эсмолола.

Побочное действие эсмолола проявляется артериальной гипотензией (при снижении АД до 90/50 мм рт. ст. препарат отменяют), брадикардией, сердечной недостаточностью, отеком легкого, синдромом Рейно, бронхоспазмом, гипо- и гипергликемией.

Противопоказаниями к применению эсмолола являются синусо­вая брадикардия, атриовентрикулярная блокада 2-3 степени, сер­дечная недостаточность, кардиогенный шок, сахарный диабет и за­болевания периферических артерий.

Антиаритмическое действие оказывают и другие бета-адреноблокаторы.

Так, терапевтический эффект при наджелудочковой та­хикардии вызывает неселективный — бета-блокатор тимолол. Его назначают внутрь в дозе 30 мг в сутки.

Средняя терапевтическая концентрация кардиоселективного бета-блокатора метопролола (спесикор, селокен, беталон, лопрезор) рав­на 50-100 нг/мл.

Препарат назначают по 50 мг 2 раза в день, макси­мальная разовая доза — 200 мг, суточная — 400 мг.

Неселективный бета-адреноблокатор пролонгированого действия надолол (каргард) рекомендуют принимать вначале по 20 мг 1-2 раза в день, затем дозу постепенно увеличивают до 200 мг и более.

Пре­парат увеличивает почечный кровоток, дает значительно меньше по­бочных эффектов. Особенно рекомендуется при аритмиях больным гипертонической болезнью.

Пиндолол (вискен) — неселективный бета-блокатор, обладающий высокой биоусвояемостью (90%).

Рекомендуют назначать по 5 мг 3 раза в день, при необходимости — по 10 мг 3 раза в день.

По антиангинальному и антиаритмическому эффекту уступает пропранололу.

Для проведения антиаритмической терапии используют окспренолол (тразикор), талинолол (корданум), актин (алпренолол), ацебутолол (сектраль) и другие препараты, однако их антиаритмический эффект значительно ниже, чем у пропранолола.

В большинстве слу­чаев эти препараты принимают при АГ.

Эралдин назначают внутрь по 2-6 таблеток в день, при присту­пе аритмии внутривенно вводят 5—10 мг препарата. Рекомендуют сочетать бета-блокаторы с сердечными гликозидами, хинидином, дизопирамидом.

При брадикардии бета-блокаторы сочетают с атро­пина сульфатом (1,5-2 мг в день).

Внутривенным введением бета-адреноблокаторов купируют тре­петание и мерцание предсердий, вызывая синусовый ритм или зна­чительно замедляя ЧСС. У больных с приступообразной мерцатель­ной аритмией положительный результат достигается реже.