Циркулярный верхушечный инфаркт миокарда левого желудочка
При такой локализации инфаркта очаговое поражение охватывает верхушку сердца и прилегающие к ней нижние отделы передней, задней, боковой стенок левого желудочка и межжелудочковой перегородки.
Характерные патологические изменения регистрируются одновременно в отведениях I, II, III и aVF, V3-V5 (или V2-V6).
В отведениях I и aVL в дальнейшем можёт не формироваться патологический зубец Q.
Реципрокные изменения появляются в отведениях aVR, V1-V2, V3R.
Инфаркт миокарда правого желудочкаизолированно встречается крайне редко.
При трансмуральном инфаркте миокарда нижней и задней стенок левого желудочка распространение очагового процесса на заднюю стенку правого желудочка встречается чаще (в 25% случаев и более).
На ЭКГ в 12 общепринятых отведениях ,характерных для инфаркта правого желудочка изменений практически не выявляют.
Эти изменения появляются в дополнительных правых грудных отведениях V3R-V4R: элевация сегмента SТ более 1 мм с обычной для инфаркта миокарда динамикой, формирование патологического зубца Q или комплекса QS и отрицательного зубца Т.
Эти изменения могут регистрироваться и в отведениях V5R, V6R, с возможной реципрокной депрессией сегмента SТ в отведениях V7-V9.
Инфаркт миокарда предсердийвстречается редко и практически не бывает изолированным.
К признакам, позволяющим заподозрить инфаркт предсердий, относят: деформацию зубца Р, элевацию сегмента РQ более 0,5 мм или его депрессию не менее 1,5 мм, возникновение упорных предсердных нарушений сердечного ритма (предсердные экстрасистолы, трепетание и мерцание предсердий, миграция водителя ритма по предсердиям), синоатриальные блокады, возникающие на фоне инфаркта миокарда левого желудочка.
О наличии мелкоочагового инфаркта миокарда (инфаркт без зубца Q) свидетельствует выявление на ЭКГ лишь транзиторных изменений сегмента STи стойких изменений зубца Т.
При мелкоочаговом инфаркте некроз расположен интрамурально (интрамуральный инфаркт) или субэндокардиально (субэндокардиальный инфаркт).
При интрамуральном инфаркте миокарда в начале болевого приступа возможна небольшая монофазная элевация сегмента SТ в одном или нескольких отведениях.
Наиболее характерным признаком этого мелкоочагового инфаркта является формирование отрицательного коронарного зубца Т.
Эволюция зубца Т продолжается в течение 2-3 нед (иногда больше) от начала болевого приступа и заканчивается его реверсией или уплощением.
Возможна повторная инверсия зубца Т в тех же отведениях, что является наиболее убедительным признаком мелкоочагового инфаркта миокарда.
При значительном размере инфаркта отмечается снижение амплитуды зубца Rв отведениях с отрицательными зубцами Т.
Субэндокардиальный инфарктмиокарда проявляется выраженной депрессией сегмента STв нескольких грудных отведениях (чаще от V3 до У6, а иногда и в других отведениях.
При этом наблюдается элевация сегмента SТ в отведении аVR, аналогичная по форме депрессии.
Зубец Т в соответствующих отведениях чаще отрицательный и сливается со сниженным сегментом SТ, но может быть двухфазным или положительным.
Возможно снижение амплитуды зубца Rв этих же отведениях.
Наиболее характерной динамикой субэндокардиального инфаркта является постепенное приближение сегмента STк изоэлектрической линии, формирование отрицательного коронарного зубца Т.
При мелкоочаговых инфарктах миокарда изменения сегмента ST и зубца Т могут быть весьма вариабельны и неспецифичны, поэтому диагноз часто устанавливают на основании клинической симптоматики, лабораторных и биохимических данных.
Не всегда имеется четкая связь между изменениями на ЭКГ, характерными для инфаркта, и степенью повреждения миокарда, однако появление патологического зубца Q (QS) или исчезновение зубца R обычно позволяет с большей вероятностью диагностировать крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт миокарда.
Необходимо учитывать, что появление транзиторного или постоянного патологического зубца Q может быть обусловлено и другими причинами.
Так, транзиторный зубец Q может регистрироваться при значительном коронароспазме, а также при метаболических расстройствах, сопровождающих шок различной этиологии, или тяжелый панкреатит.
Постоянный патологический зубец Q может формироваться при различных поражениях миокарда: гипертрофической и дилатационной кардиомиопатии, выраженной гипертрофии левого желудочка и межжелудочковой перегородки, миокардите, амилои-дозе сердца, склеродермии, саркоидозе с вовлечением в патологический процесс сердца, первичных и метастатических опухолях сердца, травмах сердца, аномалиях коронарных артерий, нейромышечных заболеваниях (прогрессирующей мышечной дистрофии, атрофической миотонии, атаксии Фридрейха).
Зубец Q может возникнуть при поражении легких (хронических обструктивных процессах), тромбоэмболии легочной артерии, спонтанном пневмотораксе, внутриче-репных кровоизлияниях.
Псевдоинфарктные изменения могут наблюдаться при блокаде левой ножки или левой передней ветви пучка Гиса, синдроме WPW, искусственном водителе ритма сердца.
Внутрижелудочковые блокады наиболее часто создают затруднения при электрокардиографической диагностике инфаркта миокарда.
Это обусловлено значительной деформацией желудочкового комплекса, особенно при возникновении блокады левой ножки пучка Гиса, которая может имитировать признаки инфаркта (наличие комплексов QS в отведениях V1-V3, и (или) III, aVF) или скрывать его ЭКГ-проявления.
Инфаркт миокарда может не сопровождаться появлением патологического зубца Q и других характерных изменений.
Внезапное возникновение блокады левой ножки пучка Гиса на фоне болевого приступа свидетельствует о развитии инфаркта миокарда.
После исчезновения блокады выявляют характерные для инфаркта изменения.
Появление комплекса QS в отведениях V5—V6 на фоне блокады левой ножки пучка Гиса позволяет с уверенностью диагностировать инфаркт миокарда, однако патологический комплекс обнаруживают только при трансмуральном распространенном инфаркте миокарда.
На инфаркт миокарда передней стенки при блокаде левой ножки пучка Гиса могут указывать и другие признаки: появление зубца q или его эквивалентов — комплекса rs или ранней зазубрины (0,04 с) в восходящей части зубца Rв отведениях I аVL, V5- V6 и снижение зубца rв отведениях от V1-V2 до V3-V4, сглаженность (зазубренность) зубца S длительностью 0,05 с в его восходящей части, особенно в отведении V3-V4; положительный зубец Т в отведениях I, аVL V5,V6 с положительным комплексом QRS; изменения в динамике сегмента SТ, зубца Т и комплекса QRS.
На инфаркт миокарда нижней и задней стенок при блокаде левой ножки пучка Гиса могут указывать следующие изменения ЭКГ: появление в отведениях II, III и aVF перед широким зубцом R небольшого зубца q или его эквивалента - ранней зазубрины на восходящей части зубца R; наличие комплекса QS в отведениях II, III и aVF; изменения в динамике конечной части желудочкового комплекса, в виде депрессии сегмента SТ в отведениях II, III и аVF и (или) инверсии зубца Т в этих отведениях.
Блокада правой ножки пучка Гиса обычно (не) затрудняет диагностику крупноочагового инфаркта миокарда.
Сложности возникают только при определении глубины и распространенности инфаркта.
При трансмуральном переднем инфаркте миокарда желудочковый комплекс в правых грудных отведениях имеет форму не QS, a QR.
При задненижнем инфаркте в сочетании с блокадой правой ножки пучка Гиса патологический зубец Q регистрируют в отведениях II, III, aVF, в отведении V1 наблюдаются одиночный расширенный зубец R, а зубец Т становится сглаженным или положительным в отведении V1 или V2
Иногда типичный желудочковый комплекс rSR, характерный для блокады правой ножки пучка Гиса, из-за не выраженного зубца r можно принять за комплекс типа QR.
Это часто может имитировать задненижний инфаркт (если такой комплекс регистрируют в отведениях III, аVF), реже — передний инфаркт (если он определяется в правых грудных отведениях).
Диагностика инфаркта миокарда затруднена у лиц с имплантированным кардиостимулятором.
Эндокардиальная стимуляция правого желудочка во многом сходна с блокадой левой ножки пучка Гиса.
Диагностические признаки инфаркта миокарда такие же, как и на фоне блокады левой ножки пучка Гиса.
Зачастую возникают сложности при электрокардиографической диагностике повторного инфаркта миокарда.
При развитии повторного очага некроза можно выделить различные варианты динамики изменений на ЭКГ:
1. Появление признаков острого повторного инфаркта на противоположной рубцовым изменениям стенке.
1.1. При более обширном повторном инфаркте значительно уменьшаются или полностью исчезают признаки ранее перенесенного инфаркта. Характерные признаки острого инфаркта, несмотря на обширность поражения, будут менее выражены.
1.2. Менее обширный повторный инфаркт миокарда приводит к уменьшению, но не исчезновению признаков перенесенного инфаркта. При таком варианте может не сформироваться патологический зубец Q.
1.3. Острый повторный инфаркт миокарда примерно равен по размерам рубцовым изменениям. При данном варианте могут нивелироваться признаки перенесенного инфаркта и не проявляться признаки повторного (ложноположительная динамика ЭКГ), то есть может происходить так называемая псевдонормализация.
2. Повторный острый инфаркт миокарда возникает на периферии старых рубцовых изменений. Характерные для инфаркта изменения появляются в отведениях, расположенных рядом с теми, что отображают рубцовые изменения.
3. Повторный острый инфаркт миокарда возникает в рубцовой зоне. Признаки острого инфаркта можно выявить только при сопоставлении ЭКГ после перенесенного инфаркта и снятой вновь. Такими признаками являются углубление и расширение патологического зубца Й, снижение или исчезновение зубца К, реверсия отрицательного зубца Т в этих же отведениях.
4. Повторный инфаркт имеет не прежнюю локализацию, но и не диаметрально противоположную рубцовым изменениям. При таком варианте могут регистрироваться признаки острого инфаркта и рубцовых изменений.
При распознавании повторного инфаркта миокарда важно учитывать изменения на ЭКГ, предшествующие его развитию, и последующую динамику очага некроза.
Их обязательно сопоставляют с данными клинического, биохимического и других инструментальных (эхокардиография, радионуклидная вентрикулография, сцинтиг-рафия миокарда) исследований.
Несоответствие результатов исследований ЭКГ-данным чаще всего свидетельствует о ложноположительной динамике ЭКГ и повторном инфаркте миокарда, локализующемся в симметрично расположенной области сердечной мышцы.
Возникновение нарушений сердечного ритма и проводимости может затруднять электрокардиографическую диагностику повторного инфаркта миокарда.
В таких случаях необходимо тщательно анализировать ЭКГ в динамике после нормализации сердечного ритма.
Дата добавления: 2015-03-11; просмотров: 4637;