НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Основным фактором, определяющим прогноз при остром инфаркте миокарда, является размер очага поражения, поэтому терапия должна быть направлена прежде всего на прерывание или ограничение некроза.
Для ограничения размеров ишемического повреждения и зоны некроза проводят реперфузионную терапию, восстанавливают коронарный кровоток.
Следовательно, всем больным с острым инфарктом миокарда, поступившим в течение 12 ч от момента появления первых его симптомов, показана тромболитическая терапия или первичная коронарная ангиопластика.
К сожалению, не более 50% всех поступающих в кардиореанимационные блоки больных могут получить тромболитическую терапию в соответствии с существующими
на сегодняшний день показаниями. .
К основным направлениям терапии относят купирование боли и тревожности предупреждение и лечение аритмий, угрожающих жизни больного ^восстановление коронарного кровотока, ограничение распространения некроза, профилактику осложнений.
При этом большое значение имеет временной фактор — чем раньше начато лечение и достигнута реканализация инфарктзависимой коронарной артерии, тем выше эффективность терапии, выживаемость больных.
КУПИРОВАНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА
Наиболее частым и характерным ранним симптомом инфаркта миокарда является боль, наблюдающаяся у 70-97% больных.
Будучи по характеру сходной с таковой при приступе стенокардии, при развивающемся инфаркте миокарда она отличается по силе и продолжительности.
В большинстве случаев боль не купируется полностью нитроглицерином, а иногда и повторными инъекциями наркотических анальгетиков.
Механизм возникновения болевого приступа окончательно не выяснен.
Четко отдифференцировать боль, возникающую вследствие необратимого некроза, от таковой при обратимой ишемии не представляется возможным.
Однако клинические наблюдения — быстрое и полное купирование болевого синдрома после ранней механической или фармакологической реперфузии — позволяют предположить, что боль упри инфаркте миокарда связана скорее всего с продолжающейся ишемией жизнеспособного миокарда, находящегося в зоне риска, а не с \полным миокардиальным некрозом.
Следовательно, мероприятия, направленные на купирование боли, могут закономерно включать не только реперфузию, назначение анальгетиков, нитратов и бета-адре-ноблокаторов, использование кислорода, но и при некоторых обстоятельствах интрааортальную баллонную контрпульсацию.
Ангинозная боль и тревожность, которые связывают с началом заболевания и некрозом сердечной мышцы, могут усугублять значительные нейрогуморальные эффекты ишемии миокарда, проявляющиеся прежде всего симпатической гиперактивностью.
Она, в свою очередь, приводит к развитию синусовой тахикардии, артериальной гипертензии и увеличению сердечного выброса.
Все это обусловливает увеличение потребности миокарда в кислороде и расширение зоны ишемии и некроза.
Вероятно, что боль и тревожность являются важными "пусковыми" факторами так называемого гипердинамического или гиперкинетического типа гемодинамики, описанного при развивающемся инфаркте миокарда.
Купирование этих состояний приводит к снижению потребления миокардом кислорода.
Таким образом, устранение ангинозного приступа является одной из первостепенных задач лечения больных острым инфарктом миокарда.
Наркотические анальгетики являются традиционными средствами, применяемыми для купирования боли в острый период инфаркта миокарда.
Назначают такие препараты, как морфина сульфат и его синтетические аналоги — промедол, фентанил и др.
Морфина сульфат остается препаратом выбора, применяемым при купировании боли у больных инфарктом миокарда.
За счет блокады симпатических эфферентных стимулов этот препарат вызывает периферическую венозную и артериальную вазодилатацию.
При этом сокращаются пред- и постнагрузка, снижается потребность миокарда в кислороде.
Наряду с купированием боли уменьшается тревожность, что приводит к снижению уровня циркулирующих катехоламинов и, возможно, сокращает частоту развития сопутствующих аритмий.
Морфина сульфат назначают внутривенно в небольших дозах (от 2 до 5 мг через каждые 5-30 мин), которые можно вводить повторно до достижения терапевтического эффекта.
В некоторых случаях требуется относительно большая кумулятивная доза — 2-3 мг/кг массы тела.
Больным с нижней локализацией поражения, у которых наблюдалась исходная гипотензия или угнетение дыхания, рекомендуется назначать промедол или другие синтетические аналоги морфина.
Наркотические анальгетики назначают в сочетании с седативными средствами и нейролептиками.
Это позволяет потенцировать анальгетическое и седативное действие морфина сульфата или его производных, однако потенциально усиливает и побочные эффекты — тошноту, рвоту, артериальную гипотензию и угнетение дыхания.
Тошноту и рвоту купируют, назначая противорвотные средства.
Можно применять дроперидол или церукал.
Артериальная гипотензия в сочетании с брадикардией наблюдается относительно редко.
Она чаще всего развивается у больных, которым морфин назначают в сочетании с другими вазодилататорами, или у больных с исходной гиповолемией.
Поднятие ног, введение плазмозаменителей и атропина сульфата в большинстве случаев корригируют гемодинамический статус._
Существует риск угнетения дыхания, усиливающего гипоксемию, особенно у больных с хроническими заболеваниями легких.
Респираторная депрессия иногда сопровождается выраженной загрудинной болью или отеком легких.
При необходимости эффекты морфина сульфата могут быть устранены налоксоном (дробные инъекции по 0,4 мг, общая доза 1,4 мг), однако этот препарат может вызывать рецидив боли.
Некоторым больным по показаниям проводят ИВ Л.
Дата добавления: 2015-03-11; просмотров: 874;