Внутрибольничные инфекции и их профилактика (на примере инфекционного отделения)

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) – это заболевания, развивающиеся в результате заражения больных и медицинского персонала в лечебном учреждении при стационарном и амбулаторном лечении больных, проведении диагностических процедур и профилактических мероприятий, независимо от того, проявятся эти заболевания во время пребывания этих лиц в больнице или позже. Комитет экспертов ВОЗ дает следующее определение ВБИ: «Внутрибольничная инфекция – это любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, поражающее пациента вследствие его госпитализации или посещения лечебного учреждения в целях лечения, а также медицинский персонал вследствие выполнения им работы, независимо от того, имеются или не имеются проявления заболевания во время пребывания таких лиц в больнице».

ВБИ регистрируются во всем мире, и в последние годы уровень их возрос так значительно, что приблизился к уровню тех лет, когда еще не были синтезированы такие мощные антисептические средства, как антибиотики, и борьба с ВБИ осуществлялась преимущественно асептическими методами. По данным ВОЗ, ВБИ заболевают 6-7 % больных, обратившихся за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения. Послеоперационная раневая инфекция, локальные формы гнойно-септической инфекции, сепсис, острые кишечные инфекции, гепатиты В и С, СПИД, корь, венерические заболевания – вот тот неполный перечень инфекций, которые могут быть переданы во внутрибольничной среде.

Причины роста и распространения заболеваемости ВБИ весьма разнообразны. Одной из них является увеличение числа лиц с пониженной сопротивляемостью, так называемого контингента лиц повышенного риска. Это новорожденные с дефектами развития, недоношенные, дети, получившие травму во время родов, рожденные в асфиксии, лица пожилого возраста, больные с хроническими заболеваниями в стадии компенсации и субкомпенсации, ВИЧ-инфицированные, болеющие гепатитами В и С, пострадавшие в результате военных действий, катастроф и т.д. Благодаря выхаживанию, проведению сложных хирургических вмешательств, активному лечению такие лица выживают, но организм их плохо справляется с инфекционными агентами. Пониженной сопротивляемостью характеризуются и больные, получающие иммунодепрессанты, цитостатики, лучевую терапию, а также лица, проживающие в районах интенсивного химического и физического загрязнения.

Следующей и крайне важной причиной является формирование и распространение внутри больницы стойких ассоциаций микроорганизмов,резистентных к действию большинства антибиотиков, более вирулентных и патогенных, устойчивых во внешней среде и к действию дезинфицирующих средств. Такая селекция является результатом широкого использования антибиотиков, особенно широкого спектра действия, без достаточных на то оснований, или же в недостаточных дозах и малой продолжительности, несоблюдение концентраций, режима применения, условий и сроков хранения химических дезинфицирующих средств, доз и времени обеззараживания бактерицидными облучателями. Если в начале антибиотиковой эры применение антибиотиков совершило грандиозный переворот в лечении многих заболеваний, в том числе, и ВБИ, то в настоящее время синтез новых антибиотиков не поспевает за появлением резистентных к антибиотикам штаммов.

Росту ВБИ способствовало также внедрение в практику сложных лечебных и диагностических методов инвазивного характера: бронхоскопии, гастрофиброскопии, цистоскопии, колоноскопии, амниоцентеза, гемодиализа, катетеризации сосудов, искусственного кровообращения и др. Многие из этих методов достаточно часто используются в медицинской практике. Между тем, для обеззараживания приборов, которые при этом применяются, требуется другой подход, нежели, например, для обеззараживания хирургического инструментария, так как в состав этих приборов входят различные компоненты, требующие весьма осторожного обращения с ними. Четких же указаний по деконтаминации таких приборов пока нет.

Характерный для последних лет рост таких медицинских манипуляций, как парентеральное введение лекарственных препаратов, переливание крови и ее компонентов, пункции полостей, зондирование, также является одной из причин внутрибольничного инфицирования как пациента, так и медицинского персонала.

Особо следует отметить такую причину, как невыполнение медицинским персоналом правил внутрибольничной и личной гигиены. Печальным примером последствий такого отношения к гигиеническим требованиям может служить получившее широкий резонанс заражение СПИДом в 2007 году более чем 120 детей из Южно-Казахстанской области нашей республики, произошедшее из-за переливания непроверенной крови и повторного использования одноразовых шприцов и повлекшее за собой также летальные исходы.

Источниками ВБИ чаще всего становятся больные, медицинский персонал, персонал пищеблока, посетители, а также студенты, врачи-интерны и другие, находящиеся в лечебно-профилактическом учреждении лица, которые страдают острой, скрытой или хронической формой инфекционного заболевания, или же имеют раневую инфекцию, гнойно-воспалительные заболевания различной локализации. Источниками возбудителей являются также бактерионосители: здоровые и реконвалесценты. Наибольшую опасность представляют медицинский персонал и больные, длительно находящиеся в стационаре, так как они становятся носителями устойчивых госпитальных штаммов. Причем, среди медицинского персонала чаще всего источниками ВБИ являются медицинские сестры и санитарки, имеющие более длительный контакт с больными. Показано, что носителями вирулентной инфекции может быть от 15 до 80% медицинского персонала.

Передача возбудителей ВБИ осуществляется различными путями: контактно-бытовым, воздушно-капельным, алиментарным, фекально-оральным. В последние годы все большую частоту получает артифициальный путь передачи - при различных инвазивных вмешательствах.

Факторами передачи могут быть самые разнообразные объекты: руки, волосы, одежда, обувь больных и персонала, зараженный инструментарий, медицинская аппаратура, белье, постельные принадлежности, предметы ухода за больным, переливаемые кровь и кровезаменители, растворы для парентерального введения, шовный и перевязочный материал, нестерильные и недостаточной концентрации дезинфицирующие средства, катетеры, биосубстраты больного (кровь, фекалии, моча, мокрота, отделяемое слизистых оболочек), пища, вода и др.

Возбудителями ВБИ являются патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. К патогенной микрофлоре, наиболее часто вызывающей развитие ВБИ, относятся вирусы, возбудители гепатита В,С, СПИДа, гриппа, аденовирусных инфекций, полиомиелита, вирусы Коксаки и ЕСНО, возбудители классических бактериальных инфекций. Однако основную роль в развитии ВБИ играют условно-патогенные микроорганизмы: стафилококки (St. aureus, St.epidermidis, St. saprophyticus), стрептококки (Str. pyogenes, Str. viridans, Str. pneumoniae), протей (Pr. vulgaris, Pr. mirabilis), эшерихии (E. coli), сальмонеллы, Pseudomonas, клебсиеллы, бактероиды, энтерококки, клостридии, синегнойная палочка, грибы рода Candida, Aspergillus, пневмоцисты и др.

Следует отметить, что этиологическая структура ВБИ постоянно претерпевает определенные изменения. Так, в 30-40-х годах 20 века наиболее часто встречались стрептококковые инфекции, газовая гангрена, столбняк, дифтерия, корь, коклюш, ветряная оспа. В 50-60 -х годах доминирующими стали стафилококковые инфекции, наиболее частым возбудителем которых был St. aureus. Вторая половина 20 века характеризовалась значительным возрастанием частоты ВБИ, вызываемых грамотрицательными микроорганизмами: протеем, эшерихиями, синегнойной палочкой, клебсиеллами, а также такими, редко встречавшимися ранее в больничной среде микроорганизмами, как легионеллы, иерсении.

Клинические проявления ВБИ различны. Это могут быть классические инфекционные заболевания – корь, краснуха, вирусный гепатит, сальмонеллезы, рожа, ветряная оспа и др. К другой группе ВБИ относятся гнойно-септические заболевания генерализованного(сепсис) и локального характера (абсцесс, флегмона, отит, мастит, уретрит, цистит, пиелонефрит, пиодермия и др.). Гнойно-септические инфекции занимают первое место в структуре ВБИ, на втором месте находятся острые кишечные инфекции у детей, на третьем - парентеральные инфекции.

Внутрибольничные инфекции являются весьма опасным порождением внутрибольничной среды. ВБИ осложняют течение послеоперационного периода у хирургических больных, протекание беременности, родов и послеродового периода у рожениц, становятся причиной повышения смертности новорожденных и больных других возрастных групп. Присоединение инфекции даже при идеально проведенных сложных операциях на сердце, почках, легких и др. резко осложняет течение основного заболевания и представляет угрозу для жизни. Заражение такими инфекциями, как вирусный гепатит В,С и Е, СПИД, укорачивает сроки жизни и приводит в конечном счете к гибели больного. Во всех случаях присоединения ВБИ значительно удлиняется время пребывания больного в стационаре или же срок амбулаторного лечения, увеличиваются затраты на лечение таких больных и их собственные материальные потери.

Профилактика ВБИ представляет собой комплекс мероприятий, направленных на выявление источника инфекции, предупреждение загрязнения внутрибольничной среды, передачу возбудителя различными путями, уничтожение возбудителя и повышение резистентности организма больных (табл. 10.5. ).

Таблица 10.5.