Рентгенологическая диагностика

Сравнение нормальных и патологических спондилограмм см. Шейные спондилограммы, с.566. В табл. 25-7 приведены признаки возможной существенной травмы шейного отдела (сами по себе они не являются достоверными признаками нестабильности).

Табл. 25-7. Рентгенологические признаки травмы шейного отдела позвоночника(с изменениями¹⁸)

Существуют различные взгляды на то, что считать min рентгенологическим обследованием у пациентов с множественной травмой. Факторы, ­ риск нераспознания спинальной травмы: нарушение уровня сознания (в результате травмы, использования препаратов или алкоголя), множественные повреждения, технически неадекватные рентгенограммы¹⁹ (также см. Отсроченная шейная нестабильность, с.720). До настоящего времени не было случая скрытой травмы шейного отдела у пациента, находящегося в сознании, трезвого, не предъявляющего жалоб, при отсутствии болезненности, с полным объемом движений в шее²⁰.

Всем пациентам с возможной травмой позвоночника должны быть проведены следующие исследования:

1. шейный отдел: необходимо исключить повреждения от кранио-вертебрального перехода до уровня С7-Т1 (частота повреждений на уровне С7-Т1 достигает 9%²¹):

A. боковые спондилограммы передвижным рентгеновским аппаратом пока больной находится в шейном жестком головодержателе: при этом исследовании можно пропустить до 15% всех повреждений²²

B. при отсутствии изменений всех 7 позвонков И сочленения С7-Т1 (все они должны быть хорошо видны) и жалоб на боль в шее и неврологических симптомов^А можно снять воротник и провести дальнейшее рентгенологическое обследование (снимки в передне-задней проекции и зубовидного отростка через открытый рот). С помощью боковых, передне-задних и через открытый рот снимков можно исключить практически все нестабильные переломы у пациентов, не имеющих неврологических симптомов^А,23 (хотя снимки в передне-задней проекции редко сами по себе дают особую информацию²⁴). У пациентов с тяжелыми повреждениями для первоначальной (неполной) диагностики обычно можно ограничиться боковыми и передне-задними снимками²⁵

^А имеется в виду, чтобы пациент был в сознании, без признаков отравления, т.е. чтобы на отсутствие жалоб у него можно было опираться

C. если все вышеперечисленные исследования нормальные, а у пациента имеется боль в шее, болезненность или неврологические симптомы (повреждение СМ возможно и при нормальных спондилограммах), или если пациент не может достаточно четко выразить свои жалобы или его нельзя обследовать на предмет неврологического дефицита, тогда показаны дополнительные обследования, которые могут включать любые из следующих:

1. спондилограммы в косой проекции^В: показывают межпозвонковые отверстия, позволяют оценить состояние суставных отростков и дужек (дужки должны располагаться в виде черепицы на крыше)²⁵

^В некоторые авторы включают снимки в косой проекции в «min» обследование²⁵, а другие нет²³

2. функциональные спондилограммы со сгибанием и разгибанием: см. ниже

3. КТ: помогает обнаружить костные повреждения. Однако, она не позволяет исключить значительные повреждения мягких тканей или связок²⁶

4. МРТ: применение ограничено специальными ситуациями (см. с.693), достоверность исследований не определена

5. политомография

6. спондилограммы в pillar проекции: фасная проекция суставных масс (используется в тех случаях, когда подозревается перелом в области суставных масс)²⁷. После рентгенологического исключения повреждения верхнешейного отдела поворачивают голову в сторону, центрируют рентгеновскую трубку на расстоянии 2 см от средней линии в противоположном направлении и направляют луч на 25° каудально, центрируя на верхний край щитовидного хряща

D. при наличии подвывиха на любом уровне: если подвывих ≤3,5 мм и пациент не имеет неврологических симптомов^А, произведите функциональные спондилограммы со сгибанием и разгибанием (см. ниже)

1. если патологической подвижности нет, воротник можно снять

2. если даже нестабильность не обнаружена, после уменьшения боли и спазмирования мышц следует произвести повторные снимки для исключения нестабильности

E. если нижние шейные позвонки (или шейно-грудной переход)видны недостаточно хорошо:

1. повторите боковые шейные спондилограммы с каудальной тракцией за руки (если нет противопоказаний со стороны др. повреждений, напр., плеч)

2. если они все равно не видны: снимки в проекции «пловца» (по Твинингу)

3. если они все равно не видны:

a. КТ на уровне плохо визуализируемых позвонков (с помощью КТ нельзя оценить ось и переломы в горизонтальной плоскости; этот недостаток можно преодолеть сделав тонкие срезы и реконструкцию)

b. если нет возможности сделать КТ и у пациента нет неврологических симптомов, оставляют воротник и в отсроченном порядке производят срединные сагиттальные ламинограммы (политомограммы)

F. оценка стабильности субаксиальной части позвоночника см. с.710

G. пациентам с переломами или вывихами шейного отдела после наложения тракции или иммобилизации следует повторять снимки ежедневно

2. грудной и пояснично-крестцовый отделы: снимки в передне-задней и боковой проекциях у всех пациентов с травмой, которые:

A. выпали из автомобиля, упали с высоты ≥2 м на землю

B. жалуются на боль в спине

C. без сознания

D. не могут достоверно описать боль в спине или с нарушениями сознания, затрудняющими адекватный осмотр

E. с неизвестным механизмом повреждения или имеют другие повреждения, которые указывают на возможную травму позвоночника

3. напоминание: при обнаружение сомнительных изменений для разграничения свежих и старых изменений может быть полезным проведение изотопного исследования скелета (менее эффективно у пожилых; у взрослых «горячий» очаг накопления появляется через 24-48 ч после травмы и остается «горячим» в течение года; у пожилых очаг накопления может отсутствовать в течение 2-3 нед и сохраняться более 1 года)

4. КТ на уровне костных изменений или неврологических нарушений (см. ниже)

Шейные спондилограммы со сгибанием и разгибанием

Цель: для выявления скрытой нестабильности.

Бывают изолированные повреждения связок, включая задний связочный аппарат, без каких-либо костных повреждений (см. Растяжение при переразгибании, с.712). Спондилограммы в боковой проекции со сгибанием и разгибанием помогают выявить такие повреждения, а также оценить стабильность др. повреждений (напр., компрессионного перелома). Пациентам с ограничением сгибания из-за спазма околопозвоночных мышц (иногда в результате боли) назначают ношение жесткого воротника. Иногда, если боль сохраняется >2-3 нед²⁸ повторяют снимки со сгибанием и разгибанием.