Помощь в стационаре

1. иммобилизация: больной остается на щите с фиксированной лентой головой (см.выше) во время транспортировки и перекладывания на стол для КТ и т.д. После окончания всех исследований пациента снимают со щита и перекатывают на кровать (одновременно все тело). Быстрое снятие больного со щита приводит к ¯ образования пролежней

2. гипотония (спинальный шок): поддерживайте систолическое АД ≥90 мм рт. ст. Повреждения СМ вызывают гипотонию по целому ряду причин (см. с.687), которые в свою очередь могут вызвать дальнейшее повреждение СМ¹²

A. прессорные амины по необходимости: препаратом выбора является дофамин (6 не следует назначать фенилэфрин: он обладает отрицательным инотропным действием, может вызывать рефлекторное ­ тонуса блуждающего нерва с брадикардией)

B. осторожная гидратация (нарушения гемодикамики → склонность к отеку легких)

C. атропин: при брадикардии в сочетании с гипотонией

3. оксигенация: см. выше

4. н/г зонд для аспирации: предотвращает рвоту и аспирацию, обеспечивает декомпрессию желудка, вздутие которого может влиять на дыхание (частой является паралитическая кишечная непроходимость, которая обычно продолжается несколько дней)

5. постоянный мочевой катетер (Фолея): для контроля водного баланса и предотвращения перерастяжения мочевого пузыря при задержке мочи

6. контроль Т: паралич вазомоторов может вызвать пойкилотермию (нарушение контроля Т), для снижения следует использовать охлаждающие покрывала

7. электролиты: гиповолемия и гипотония вызывают ­ содержания альдостерона в плазме, что приводит к гипокалемии

8. более подробный неврологический осмотр (см. Неврологический осмотр, с.695). Для оценки пациентов можно использовать шкалу Франкела¹³, см. табл. 25-6

A. подробный анамнез: главные вопросы:

1. механизм травмы (переразгибание, сгибание, вертикальная нагрузка и т.д.)

2. выяснение утраты сознания

3. наличие слабости в конечностях после травмы

4. наличие онемения или покалываний в конечностях после травмы

B. пальпация позвоночника: определение локальной болезненности, деформаций, увеличения межостистого промежутка

C. определение уровня двигательных нарушений

1. исследование скелетной мускулатуры (можно определить пострадавший дерматом)

2. тонус анального сфинктера: определение способности к произвольному сокращению

D. определение уровня чувствительных нарушений

1. определение чувствительности покалыванием (исследование спинно-таламического тракта, можно определить пострадавший дерматом): не забудьте проверить чувствительность на лице (спинальный тригеминальный тракт в некоторых случаях может спускаться до »С4)

2. поверхностная (грубая) чувствительность: исследование передних отделов СМ (передний спинно-таламический тракт)

3. проприоцептивная чувствительность и суставно-мышечное чувство: исследование задних столбов

E. проверка рефлексов

1. рефлексы мышечного растяжения: обычно отсутствуют сразу после повреждения СМ

2. брюшные кожные рефлексы

3. кремасторный рефлекс

4. крестцовые рефлексы:

a. бульбо-кавернозный: см.сноску с.697

b. анально-кожный рефлекс

F. исследование вегетативных нарушений

1. нарушение потоотделения (кожа на животе может иметь низкий коэффициент трения выше уровня поражения и казаться грубой ниже уровня поражения)

2. недержание стула и мочи

3. приапизм

9. рентгенологическая диагностика: см. ниже

10. специфическое медикаментозное лечение при травме СМ:

A. метилпреднизолон: см. ниже

B. экспериментальные (испытываемые) препараты: ни один из них не показал безусловной эффективности у человека (налоксон, DMSO, Lazaroid®). Тирилазад мезилат (Freedox®) показал себя менее эффективным, чем метилпреднизолон¹⁴

Табл. 25-6. Шкала Франкела

Метилпреднизолон

При назначении метилпреднизолона по нижеследующей схеме положительный эффект (в отношении чувствительных и двигательных функций) наблюдается в течение 6 нед, 6 мес и 1 года (как при полных, так и при частичных повреждениях). Однако, необходимо, чтобы введение началось в течение 8 час после травмы (NB: если введение началось после 8 час, то исходы травмы через 1 год могут быть хуже)^15,16,А.

Критерии, по которым пациентов не включали в исследование (соответственно эффект метилпреднизолона в этих случаях не известен):

1. синдром конского хвоста: см. с.298

2. огнестрельные ранения позвоночника: ретроспетивное исследование показало отсутствие положительного эффекта и ­ риск осложнений при использовании стероидов¹⁷

3. угрожающие жизни заболевания

4. беременность

5. злоупотребление наркотиками

6. возраст <13 лет

7. если пациент находится на поддерживающей дозе стероидов

^А NB: хотя исследование в целом было хорошо организовано, следует иметь в виду, что «улучшения» были объединены, поэтому осталось неясным соответствовало ли восстановление уровню целого корешка (что является существенным) или было только незначительное восстановление дистальной чувствительности и движений (что не является клинически существенным)