Диагностические фрезевые отверстия (ДФО)

У пациентов с ЧМТ клиническая триада: нарушение умственного статуса, расширение зрачка с потерей реакции на свет на одной стороне и гемипарез на противоположной стороне наиболее часто вызвана сдавлением верхнего отдела ствола ГМ при транстенториальном вклинении крючка височной доли. В большинстве травматических случаев она вызвана внемозговой внутричерепной гематомой. Прогноз у пострадавших с травматическим вклинением плохой. Исходы, возможно, может улучшить ускорение проведения декомпрессии, однако, верхней границей все равно, по-видимому, является только ≈20% благоприятных исходов.

Наложение ДФО является в первую очередь диагностической процедурой, т.к. большинство острых гематом представлены сгустками и не могут быть полностью удалены через такое отверстие. Однако, если при наложении ДФО внутричерепная гематома обнаружена, то какая-то декомпрессия при этом происходит. Отверстие(я) можно использовать при осуществлении настоящей краниотомии.

В настоящее время в связи с широким распространением и быстрой доступностью КТ показания к наложению ДФО возникают редко.

Показания

1. клинические: на основании ухудшения неврологического статуса. Показания в операционной (редко): пациент погибает от быстро нарастающего транстенториального вклинения (см. ниже) или сдавления ствола ГМ, когда введение маннитола или проведение гипервентиляции не приводят к улучшению или стабилизации состояния⁵²

· признаки транстенториального вклинения/сдавления ствола ГМ:

1. внезапное падение показателя ШКГ

2. одностороннее расширение и фиксация зрачка

3. парализация или децеребрационная ригидность (обычно на стороне, противоположной расширенному зрачку)

· ситуации, в которых эти критерии могут быть использованы:

1. документированное ухудшение состояния пациента, который до этого был неврологически стабилен (см. выше)

2. аналогичные изменения произошли в пациентом, находившимся в сознании, во время транспортировки, и они подтверждены квалифицированным медицинским или парамедицинским персоналом

2. другие критерии

A. некоторые пациенты, нуждающиеся в проведении экстренных вмешательств в связи с системными повреждениями (напр., обнаружение крови при перитонеальном лаваже у гемодинамически нестабильного пациента), когда нет времени для проведения КТ ГМ (см. Ведение пациентов с тяжелой сочетанной травмой, с.637)

Тактика

Противоречива. Следующие рекомендации могут быть только ориентирами:

1. если состояние пациента соответствует выше указанным критериям (напр., необходима срочная операция по поводу системных повреждений или возникло ухудшение, которое не удается стаблизировать при помощи маннитола и гипервентиляции), а КТ ГМ нельзя произвести, то оказание помощи нельзя откладывать

A. в общем, наложение ДФО лучше производить в операционной, если она доступна (оборудование для проведения краниотомии, лучшее освещение, стерильность, обученный сестринский персонал и т.д.). Особенно это важно для пациентов >30 лет, которые не были пострадавшими в дорожно-транспортном происшествии (ДТП) (см. Литературные данные ниже). Таким способом можно быстро обнаружить и удалить внемозговую внутричерепную гематому у пациента с вклинением, хотя разница в исходах не была доказана

B. если очевидно, что операционная будет занята в течение какого-то времени, то наложение ДФО можно осуществить в условиях приемного отделения

2. расположение ДФО показано ниже

Техника