Операции на суставах.

Различают операции на мягких тканях сустава (артротомия – вскрытие сустава, синовэктомия – иссечение суставной сумки, пластика капсулы сустава или связочного аппарата) и на костях, образующих сустав.

Резекция сустава – иссечение суставных концов, пораженных патологическим процессом.

Артропластика – преследует цель восстановления подвижности сустава. При поражении патологическим процессом или разрушении суставных концов, и, прежде всего, – суставного хряща, заново формируют конфигурацию суставных поверхностей, укрывая их пластическим материалом – фасцией, аллопластическими или полимерными материалами.

Артрориз – искусственное частичное ограничение движений в суставе, выполняют чаще всего при параличе или парезе отдельных мышц (например, при «конской стопе» для ограничения сгибания и улучшения походки). Показания к артроризу ограничены, чаще всего лучших результатов удается добиться с помощью артродеза.

Артродез – искусственное создание неподвижности сустава. За счет полной утраты функции снимается болевой синдром и восстанавливается опорность конечности. Для выполнения артродеза необходимо резецировать суставные поверхности до губчатой кости, плотно сопоставить концы и, обеспечив жесткую фиксацию, добиваться костного сращения, как при переломе. Для фиксации используют спицевые или стержневые аппараты, металлические штифты, костные трансплантаты, гипсовые повязки. Важно добиться сращения в функционально выгодном для пациента положении, для чего тщательно планируют ход операции.

Артроскопия – эндоскопическая операция, отличающаяся малой травматичностью, высокой точностью интраоперационной диагностики и возможностью «точечного» вмешательства на всех компонентах сустава изнутри под визуальным контролем. С развитием артроскопической техники постоянно расширяется круг возможностей этого метода. Выполняют резекцию и реконструкцию менисков, пластику связок, обработку и реконструкцию суставных поверхностей (хондропластика), обработку и заполнение пластическим материалом костных полостей, рассечение рубцовых спаек, укрепление или ушивание капсулы сустава, удаление внутрисуставных тел.

Особое место, которое занимает эндопротезирование в травматологии и ортопедии, обусловлено тем, что этот метод является единственным, с помощью которого можно вернуть к нормальной жизни множество пациентов не только с заболеваниями, но и с травмами или последствиями повреждений суставов. Наиболее распространены эндопротезы тазобедренного и коленного суставов, однако существуют эндопротезы и для других суставов конечностей. Материалом для изготовления эндопротезов могут служить металл, специальная пластмасса, керамика, углерод. Различают однополюсные эндопротезы, моделирующие только один – дистальный – компонент сустава, и двухполюсные (или тотальные), замещающие обе суставные поверхности

Операции на костях (фиксаторы для остеосинтеза):

Шурупы используют или как самостоятельные фиксаторы, или для прикрепления пластин к кости. Различают шурупы кортикальные (с неглубокой резьбой по всей длине) и спонгиозные (с тонким телом и широкой и глубокой резьбой, позволяющей хорошо фиксировать шуруп в губчатой кости).

В зависимости от задач различают несколько видов пластин

Защитная пластина с круглыми отверстиями выполняет функцию дополнительного шинирования после того, как выполнена межфрагментарная компрессия отломков стягивающим шурупом. Опорная пластина применяется для предотвращения сдвигающей деформации отломков в околосуставной зоне, для этого наряду со стандартными используются пластины специальной конфигурации (Т-, L-, ложкообразные и др.). Компрессионные пластины имеют продолговатое отверстие и применяются для фиксации поперечных и коротких косых переломов, которые не могут быть компрессированы стягивающим винтом; для их наложения требуется специальное стягивающее устройство. Компрессию можно создать также, предварительно изогнув пластину перед наложением. Самокомпрессирующие пластины: треть-трубчатые, динамические компрессионные (DCP) не требуют применения специального устройства: компрессия создается эксцентричным введением винта в отверстия пластины специальной формы. Реконструкционная пластина применяется для фиксации участков кости со сложной анатомией (прежде всего – при околосуставных переломах), ее конструкция позволяет в широких пределах перед наложением изменять форму без потери прочности. Мостовидные пластины иногда применяют при многооскольчатых переломах с целью восстановления оси и сохранения длины фрагмента, такая фиксация не является стабильной и приводит к образованию периостальной мозоли.

Большая проблема при использовании накостного остеосинтеза – формирование зоны аваскулярного некроза на кортикальном слое кости, непосредственно прижатом к пластине. Площадь такого некроза в зависимости от размера пластины может быть весьма значительна, что нарушает процесс консолидации, снижает прочность, приводит к развитию остеопороза. Разработанные на базе DCP пластины ограниченного контакта имеют выемки на нижней поверхности, что в основном решает эту проблему.

Для фиксации переломов проксимального и дистального отделов бедра применяют угловые пластины с клинком V-образного профиля, расположенным под определенным углом (наиболее часто 130° или 95°) к пластине. Пластины различают по длине и углу наклона клинка, длине самой пластины. Аналог такой пластины для фиксации проксимального отдела бедра – балка Бакычарова – имеет меньшую прочность и сегодня применяется редко.

Весьма эффективны фиксаторы, основанные на принципе сохраняющихся динамических нагрузок посредством перемещения мыщелкового винта во втулке пластины – динамический бедренный винт (DHS), и динамический мыщелковый винт (DCS), применяющиеся для фиксации переломов проксимального и дистального отделов бедренной кости

Интрамедуллярные фиксаторы. Введение стержня в костномозговой канал позволяет добиться высокой прочности на изгиб, но плохо предохраняет от ротационных смещений, поэтому стержень должен очень плотно прилегать к стенкам костномозгового канала, что достигается предварительным рассверливанием канала по диаметру стержня. Предложено много вариантов стержней, из которых можно отметить стержни Кюнчера, НИИХАИ, Богданов а и др. Реже для интрамедуллярного остеосинтеза применяют толстые спицы и гибкие стержни.

Недостатки этих конструкций преодолены при создании универсальных интрамедуллярных штифтов с возможностью проксимального и дистального блокирования. Методика использования таких конструкций позволяет выполнить остеосинтез, не открывая место перелома, с предварительным рассверливанием или без рассверливания костномозгового канала и блокированием штифта винтами через специальные отверстия в проксимальной и дистальной части под рентгенологическим интраоперационным контролем. Сегодня такие штифты широко применяются для остеосинтеза переломов бедренной, большеберцовой, плечевой костей, реже – костей предплечья. Проксимальный бедренный штифт (PFN) позволяет совместить надежную фиксацию с возможностью динамической нагрузки на область перелома.

Наружные фиксаторы принципиально отличаются способностью стабилизировать перелом, находясь на расстоянии от области повреждения. Наиболее распространены специальные конструкции, монтирующиеся на проведенных крестообразно через кость металлических спицах (спицевые аппараты), резьбовых стержнях (стержневые аппараты) или их комбинации (спице-стержневые аппараты). Изменяя положение внешних фиксирующих компонентов аппаратов (колец, полуколец, штанг), можно осуществлять этапную коррекцию репозиции костных отломков, создавать компрессию или дистракцию в зоне перелома, а также с помощью специальных шарниров осуществлять движения в суставах, не прекращая фиксации перелома. Отсутствие необходимости пользоваться погружными фиксаторами делает данный вид остеосинтеза методом выбора при открытых или инфицированных переломах.

Фиксаторы с памятью формы изготавливают из специального сплава; они становятся пластичными при охлаждении и восстанавливают первоначально заданную форму после имплантации; применяются для создания постоянного усилия в нужном направлении (компрессия костных отломков, удержание акромиального конца ключицы при вывихе).

Металлические спицы могут применяться для временной трансартикулярной фиксации нестабильных вывихов и переломо-вывихов, чрескожной диафиксации переломов, внутрикостного остеосинтеза мелких трубчатых костей.

Проволока используется для остеосинтеза по методу стягивающей петли (чаще при переломах надколенника или локтевого отростка), когда при сгибании в суставе возникает компрессия между отломками, скользящими по направляющим параллельным спицам.

Такие фиксаторы, как трехлопастной гвоздь для остеосинтеза переломов шейки бедренной кости, болт-стяжка для создания межкостной компрессии (например, в зоне дистального межберцового синдесмоза), уже почти не применяются, им на смену пришли более совершенные конструкции. Применение проволочного серкляжа признано неблагоприятным для кровоснабжения кости и используется редко.