Костно-пластические операции.

Костная пластика – пересадка костной ткани, применяющаяся как для заполнения дефектов кости после ее массивных повреждений при травме или резекции (остеомиелит, опухоль, декомпрессивная трепанация), так и для стимуляции костеобразования при замедленной консолидации или ложном суставе. Костный трансплантат может быть взят у самого пациента (аутопластика), у другого человека – донора или трупа (аллопластика) или у животного (ксенопластика). Следует отметить, что консервированный костный трансплантат не может быть ассимилирован организмом в собственную кость, однако он служит основой для прорастания костной ткани.

Аутотрансплантат обычно берут из гребня подвздошной кости (губчатый трансплантат), из гребня большеберцовой кости (кортикальный трансплантат) или используют утильную кость (костные фрагменты из очага оперативного вмешательства). Из распространенных вариантов костной пластики можно указать пластику по Ольби-Хахутову «перевернутым» местным костным трансплантатом и по Чаклину, пластика по типу "вязанки хвороста" по Волкову.

Рассчитывать не только на приживление, но и на стимуляцию остеогенеза позволяет костная пластика на питающей сосудистой ножке с использованием микрохирургической сосудистой техники.

Для заполнения костных дефектов применяют и специальные полимерные материалы.

Остеотомия – рассечение (пересечение) кости. Выполняется специальной пилой или острым долотом. Применяется обычно в ортопедических целях для исправления конфигурации или удлинения кости при неправильно сросшихся переломах, пороках развития, приобретенных деформациях, укорочениях. В зависимости от поставленных задач на основании проведенного предоперационного планирования выполняют поперечную, косую, Z-образную, клиновидную и другие виды остеотомии.

Ампутация – усечение конечности на протяжении кости. Хирургическое вмешательство, когда конечность усечена на уровне сустава, без пересечения костей, называют экзартикуляцией.

Показания к ампутации, как и к любому оперативному вмешательству, могут быть абсолютными и относительными.

К абсолютным показаниям относят:

• травматические отрывы конечности (связь с проксимальным сегментом лишь с помощью кожного мостика или сухожилий);

• бесперспективность попыток восстановления функции поврежденной конечности (открытые повреждения с множественными переломами костей, размозжением мышц, повреждением магистральных сосудов и нервных стволов, не подлежащие восстановлению);

• наличие угрожающего жизни прогрессирующего инфекционного процесса конечности (анаэробная инфекция, сепсис);

• нежизнеспособность конечности (гангрена разного происхождения: тромбоэмболия, диабет, облитерирующий эндартериит, ишемическая травма, тяжелые ожоги или отморожения, электротравма);

• злокачественные новообразования.

К относительным показаниям относят:

• длительно текущий инфекционный процесс, не поддающийся лечению (трофические язвы, хронический остеомиелит с признаками амилоидоза внутренних органов);

• неисправимую функциональную неполноценность конечности (посттравматические костные обширные дефекты, врожденные или приобретенные деформации, недоразвитие конечностей).

Показания к ампутациям у детей должны ставиться весьма осторожно, учитывая большие возможности детского организма к регенеративным и приспособительным перестройкам тканей.

Вместе с тем, необходимо учитывать, что ампутация может неблагоприятно отразиться на развитии соответствующей половины тела ребенка (искривление, укорочение конечностей, деформация позвоночника, грудной клетки и т. д.).

Различают первичные ампутации (в процессе проведения первичной хирургической обработки раны до развития инфекционных осложнений) и вторичные ампутации (при неэффективности проводимого лечения на фоне угрожающих жизни осложнений и, как правило, развившегося инфекционного процесса). Кроме того, выделяют повторные ампутации (реампутации) при неудовлетворительных результатах ранее проведенной операции (некрозы и нагноение культи, дальнейшее прогрессирование основного заболевания, а также необходимость формирования культи, удобной для протезирования).

При выборе уровня ампутации следует руководствоваться положениями, высказанными Н.И. Пироговым в его книге «Начала общей военно-полевой хирургии». Он пишет: «Я ничего не сказал о выборе места ампутации. О нем толкуется во всех руководствах. Но я считаю при известных условиях всякое место удобным. Я ампутирую и вблизи суставов, и у лодыжек ноги, и у бугра большеберцовой кости, и у шиловидных отростков луча и локтя, и бугорка луча, и у границы анатомической шейки плеча и бедра. Излишнюю длину культи, например, после ампутации в нижней трети голени я также не считаю существенно неважным. Я ампутирую и вычленяю везде, где повреждение мягких тканей и кости не препятствует операции».

При экстренных (первичных) ампутациях следует стремиться максимально сохранить жизнеспособные ткани, определяя уровень усечения конечности возможно дистальнее. В ряде случаев даже выполняется не типичная ампутация с формированием культи, а расширенная хирургическая обработка раны с иссечением нежизнеспособных тканей. При выполнении вторичной ампутации выбор уровня усечения конечности должен определяться задачами последующего протезирования. Ранее существовали четко определенные уровни ампутации, при которых протезирование было эффективно. Сегодня протез можно изготовить при практически любом уровне ампутации, поэтому общим принципом является выполнение максимально сберегающей операции в пределах здоровых тканей.

Реампутации показаны при:

· незаживающих или рецидивирующих язвах;

· обширных легко изъязвляющихся рубцах, препятствующих протезированию;

· резко конических культях бедра;

· массивных остеофитах;

· остеомиелите конца культи;

· болезненных гиперкератозах на опорной поверхности культи, затрудняющих ее функцию;

· избытке мягких тканей.