МЕДИКО-ТАКТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭПИДЕМИЧЕСКИХ ОЧАГОВ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСОБО ОПАСНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ. ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ 5 страница

В легких могут появляться рассеянные влажные хрипы. Тоны сердца глухие, на

ЭКГ - признаки гипоксии миокарда. Могут быть диарея или явления кишечной

непроходимости, желтуха. Олигоурия переходит в анурию (диурез - менее 10

мл/час). Появляются признаки острой почечной недостаточности.

Поздняя фаза шока (IY ст.) характеризуется усилением всех клинических

проявлений. Снижается температура тела. Кожа холодная, земленистого

оттенка. Нарастает цианоз (цианотичныен пятна вначале вокруг крупных

суставов, а затем на туловище). Четко определяется симптом "белого пятна",

нарушения микроциркуляции ногтевого ложа. Пульс нитьевидный. АД снижается

до критического уровня (max - менее 50мм рт.ст., min - до 0). Усиливается

одышка,появляется аритмия дыхания. Мочеотделение прекращается. Наблюдаются

повторные кровотечения, непроизвольная дефекация. Больные в состоянии

прострации, возможно выключение сознания до комы.

Имеются особенности ИТШ,вызванного различными видами возбудителей. Так,

например, при грамположительной бактериальной инфекции с самого начала

преобладает артериальная гипотензия, признаки нарушения микроциркуляции

появляются в более поздний период. Позднее развивается олигоанурия, когда

по мере углубления шока появляются все характерные для него признаки. При

грамотрицательной инфекции уже в ранней фазе ИТШ наблюдаются бледность и

цианоз кожи, гипотермия, тахикардия, одышка. Но артериальная гипотензия

отчетливо проявляется лишь по мере углубления шока. Рано возникают

олигоанурия, метаболический ацидоз, характерны геморрагические проявления.

Более выражены признаки нарушения функции головного мозга.

Инфекционно-токсическая энцефалопатия (ИТЭ) и церебральная гипер тензия

(ЦГ).

ИТЭ отражает острую церебральную недостаточность,причинами ее могут быть:

* непосредственное поражение ЦНС возбудителями болезни (вирусные

энцефаломиелиты, менингококковый менингит и др.)

* опосредованное поражение выраженным нарушением микроциркуляции в

головном мозге (риккетсиозы, геморрагические лихорадки, грипп, малярия

и др.)

* системные расстройства кровообращения при шоковых состояниях (ИТШ,

дегидратационный шок)

* нарушения водно-электролитного баланса вследствие потерь воды и

электролитов в связи с диареей и рвотой (холера, стафилококковая

интоксикация)

* нарушения водно-электролитного баланса вследствие потерь воды и

электролитов в связи с повышенной перспирацией (сыпной тиф,

тифо-паратифозные заболевания и др инфекции с длительной лихорадкой)

* нарушения водно-электролитного баланса вследствие недостаточного

поступления воды из-за нарушения глотания (ботулизм, менингоэнцефалиты

и др.).

Угнетение сознания более характерно для острых патологических состояний и

возникает, как правило, в результате воспалительных или метаболических

изменений в головном мозгу. Оно сопровождается гипоксией, отеком и

набуханием мозга с нарушением жизненно важных функций. Изменение сознания

относится к продуктивной форме нарушения функции ЦНС, характеризуется

извращенным восприятием окружающей среды и собственной

личности,дезинтеграцией психических функций. Оно проявляется в виде

сумеречных расстройств сознания, амнезии, аменции, онейроидного синдрома,

делирия. Степень и динамика угнетения сознания используются в качестве

важнейших критериев оценки тяжести ИТЭ.

Синдром церебральной гипертензии (ЦГ) имеет достаточно четкую клиническую

симптоматику. Она прежде всего характеризуется нарастающей головной болью,

общей гиперестезией, повторной рвотой вне связи с приемом пищи. Нарастают

симптомы менингизма: регидность затылочных мышц, симптомы Кернига,

Брудзинского, Гийена и др. АД чаще умеренно повышено. Признаками отека и

набухания головного мозга служат брадикардия, гипертермия, гиперемия и

"сальность" лица. Наиболее характерным признаком этого процесса является

ИТЭ. В случаях нарастания ЦГ может произойти смещение вещества головного

мозга и его вклинение.

Острый геморрагический синдром (ОГС).

Нарушение системы свертывания крови является одним из патогенетических

звеньев геморрагических лихорадок, менингококцемии, заболеваний с

поражением печени,а также некоторых критических состояний. В клинической

практике оно нередко определяется как ОГС, так как ведущими его

проявлениями являютс геморрагические экзантема и энантема, кровотечения.

Патогенетическим механизмом нарушений гемостаза является дессиминированное

внутрисосудистое свертывание (ДВС).

Нарушения системы свертывания при различных инфекционных заболеваниях могут

быть обусловлены воздействием микробных экзо- и эндотокси- нов, способных

повреждать эндотелий сосудов и вызывать агрегацию форменных элементов. Их

массивное воздействие ведет к молниеносному ДВС, протекающему в сочетании с

различными критическими состояниями.

Дегидратационный синдром (ДС).

К развитию ДС ведет дефицит воды в организме в результате преобладания

потери жидкости над ее поступлением, что всегда сочетается с изменениями

электролитного баланса, преимущественно натрия и калия. Различают

изотоническую, гипертоническую и гипотоническую дегидратацию. При тяжелом

течении инфекционных заболеваний чаще встречаются изотонические и

гипертонические типы обезвоживания.

Изотоническая дегидратация возникает в результате потерь изотонической

жидкости, бедной белком, при профузной диарее, нередко в сочетании со

рвотой.

Гипертоническая дегидратация может возникнуть у больных с сильной

лихорадкой при потери жидкости путем перспирации, при недостаточном

поступлении жидкости у коматозных больных и в случаях нарушения глотания.

Гипотоническая дегидратация возникает в случаях, когда потери жидкости

возмещаются водой,не содержащей электролитов. Быстро нарастает общая

слабость,ортостатический коллапс. Жажды не отмечается.

Степени обезвоживания у инфекционных больных с ДС:

степень

обезвоживания

потеря жидкости

(в % к массе

тела)

симптомы

1-3

Умеренные жажда и сухость слизистых

оболочек, небольшая лабильность пульса.

4-6

Резкая слабость, жажда. Бледность и

сухость кожи. Нестойкий акроцианоз.

Возможны легкая охриплость

голоса,судороги в икроножных мышцах,

снижение тургора кожи, тахикардия,

склонность к артериальной гипотензии.

III

7-10

Цианоз. Сухость кожных покровов и

слизистых. Заострившиеся черты лица.

Выраженное снижение тургора кожи.

Судороги. Тахикардия, артериальная

гипотензия. Олигоурия или анурия.

более 10

Стремительное развитие вышеуказанных

признаков обезвоживания. Гипотермия.

Общий цианоз, "темные очки" вокруг

глаз." Руки прачки". Афония. Общие

тонические судороги. Гиповолемический

шок.

Острая дыхательная недостаточность (ОДН).

Может быть острая вентиляционная дыхательная недостаточность (нарушается

вентиляция легких) или острая паренхиматозная дыхательная недостаточность

(нарушается альвеолярно-капиллярный газообмен).

Различают 4 стадии дыхательной недостаточности.

Первая начальная стадия не имеет клинических проявлений, чаще протекает

скрыто на фоне симптомов основного заболевания. Характеризуется учащением

дыхания,появением одышки и чувства нехватки воздуха при легких физических

нагрузках.

Вторая, субкомпенсированная стадия ОДН характеризуется усилением

одышки,которая наблюдается даже в состоянии покоя. Усиливается ощущение

недостатка воздуха. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы. Появляется

цианоз губ,ногтей. Характерны тахикардия, склонность в артериальной

гипертензии. Появляется чувство тревоги, беспокойство.

В третьей стадии ОНД уже не компенсируется увеличением частоты дыхания,

стимуляцией кровообращения. Резко усиливается одышка, больные по

возможности принимают вынужденное положение. Выраженное участие в дыхании

вспомогательных мышц. Возрастает тахикардия. Появляется психомоторное

возбуждение. Артериальная гипертензия сменяется критическим падением АД.

Цианоз становится распространенным.

С переходом ОДН в четвертую терминальную стадию резко нарушается глубина и

ритм дыхания. Отмечается разлитой цианоз. Пульс нитевидный, глубокая

артериальная гипотензия, экстрасистолия. Может развиться гипоксический отек

и набухание головного мозга с его вклинением в затылочное отверстие, что

проявляется энцефалопатией различной степени.

Острая печеночная недостаточность (ОПечН).

ОПечН - комплексный клинико-патогенетический синдром, обусловленный острым

нарушением функции печени, характеризующийся энцефалопатией и

геморрагическим синдромом; наблюдается при инфекциях, в патогенезе которых

ведущая роль принадлежит поражению печени (желтая лихорадка, вирусные

гепатиты, лептоспироз). Клиническая картина, как правило, развивается на

фоне нарастающей желтухи и характеризуется усилением общей слабости,

апатией, головокружением, иногда ощущениями "провала". Ухудшение апетита

переходит в анорексию,появляются отвращение к пищи, извращение обоняния

(раздражают и кажутся неприятными обычные запахи). Отмечается субфебрильная

температура тела. Брадикардия, характерная для гепатита, сменяется

тахикардией, может отмечаться артериальная гипотензия. Довольно типичны

признаки геморрагического синдрома в виде петехиальной экзантемы,

кровоизлияний в местах инъекций,повторных носовых кровотечений,

кровоточивости десен (во время чистки зубов). По мере нарастания печеночной

недостаточности появляются внутренние кровотечения. Ранним объективным

признаком ОПечН, кроме нарастающей желтухи, является уменьшение размеров

печени,которая становится мягкой и болезненной. В разгаре печеночной

недостаточности печень может не определяться, появляется "печеночный" запах

в выдыхаемом воздухе. Появляются и прогрессируют симптомы печеночной

энцефалопатии, которая обычно обозначается как печеночная кома. Достаточно

типичны неврологические расстройства для надвигающейся печеночной

энцефалопатии. К ним относятся неустойчивое поведение больных со сменой

апатии и тоски эйфорией, иногда агрессивное поведение, извращение суточного

ритма сна и бодрствования; изменение почерка, утрата способности правильно

рисовать простые геометрические фигуры ("проба письма"), а также ошибки в

арифметических действиях, например, в последовательном вычитании простых

чисел ("проба счета"). При ОПечН в крови имеет место резкое падение (ниже

50%) протромбинового индекса.

Острая почечная недостаточность (ОПочН).

При ОПочН,независимо от причины,ведущее значение имеют нарушения почечного

кровотока и развивающаяся вследствие этого гипоксия. Клиническая картина и

течение зависят от характера основного заболевания, а также от формы и

стадии ОПочН. Выделяют 4 стадии почечной недостаточности: начальную

(преолигурическую),олигоанурическую,восстановления диуреза и

реконвалесценции. Представляет наибольшую опасность олигоанурическая фаза.

Обычно ее легче предупредить,чем лечить. О развитии олигоанурии

свидетельствует снижение темпа мочевыделения, нарастание в крови содержания

азотистых шлаков, гиперкалиемии, а также гипергидратация.

Клинические критерии дифференциальной диагностики состояний,

характеризующихся острой циркуляторной недостаточностью.

признаки

ИТШ

ДШ

АШ

ОСН

ОНадпН

Гастроэнтерический синдром

Общая инфекционная интоксикация

Обезвоживание

Геморрагическая сыпь

Крапивница

Отек гортани, бронхоспазм

Острая дыхательная недостаточность

Набухание шейных вен

Спадение периферических вен

Артериальная гипотензия с уменьшением

пульсового давления

Расширение границ сердца

Признаки застоя в малом и большом

кругах кровообращения

ИТШ - инфекционно-токсический шок; ДШ - дегидратационный шок;

АШ - анафилактический шок; ОСН - острая сердечная недостаточность;

ОНадпН - острая надпочечниковая недостаточность.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКОГО РЕЖИМА НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Противоэпидемический режим работы этапов мед.эвакуации осуществляется в

целях недопущения распространения инфекционных заболеваний среди

пораженных, больных, персонала данного этапа и предупреждения заноса

инфекции на последующие этапы и в населенные пункты.

Необходимо учитывать следующие особенности образования инфицированных

районов и эпидемических очагов при ЧС:

* одномоментность образования зараженных территорий при ЧС

* инфицирование людей и животных при употреблении зараженной воды и

пищи,массовой миграции источников инфекции

* отсутствие четких границ эпид.очагов.

Поддержание противоэпидемического режима на этапах достигается:

* выявление инфекционных больных и их немедленной изоляцией при

проведении мед.сортировки

* соблюдением требований противоэпидемического режима, установленного

для инфицированных районов и эпид.очагов, а также в обсерваторах,

изоляторах, стационарах для инфекционных больных

* выполнением санитарно-противоэпидемических требований при

транспортировке,вскрытии и захоронении умерших от опасных инфекций

* перепрофилированием ЛПУ, переоборудованием общественных зданий и

сооружений для развертывания обсерваторов, госпиталей и других

мед.учреждений.

При невозможности быстрой эвакуации в инфекционную больницу часть больных

останется на дому или в перепрофилированных учреждениях здравоохранения,

других общественных зданиях. Образуется множество эпид.очагов, появятся

больные с сочетанными инфекционными заболеваниями. Поэтому для

предупреждения распространения инфекции должен проводиться комплекс

следующих мероприятий:

1. Выявление и регистрация. Все больные и подозрительные на заболевание

берутся на учет, о их выявлении немедленно (не позднее 24 часов)

должен быть оповещен государственный санитарный врач и эпидемиолог.

2. Эпидемиологическое обследование. Ему подвергается каждый случай

инфекционного заболевания. Цель - выявить предполагаемый источник

заболевания и наметить основные мероприятия, направленные на

предупреждение распространения инфекции.

3. Выявление новых заболеваний. При ряде заболеваний (дизентерия, сыпной

тиф и др.) организуются ежедневные обходы и опросы обслуживаемых

контингентов; выявляются и госпитализируются подозрительные на данное

заболевание.

4. Госпитализация. Эвакуация больных из зон катастроф может проводиться

специальным или любым транспортом, который после каждой перевозки

должен быть продезинфицирован. В первую очередь эвакуируют больных с

высококонтагиозными формами инфекции. Запрещается эвакуировать

инфекционных больных совместно с соматическими,транспортом общего

пользования. При аэрогенном пути распространения инфекции в одной

машине могут перевозиться только больные с одним и тем же инфекционным

заболеванием,при фекально-оральном - после сан.обработки и при

соблюдении мер личной гигиены - можно перевозить разных больных,в том

числе и с неконтагиозными формами заболевания. Санитарный транспорт

должен оборудоваться бачками с водой, подкладными суднами,

мочеприемниками, ведрами для слива выделений больных, дез.средствами.

5. Дезинфекция,дезинсекция, дератизация. В помещении,где находится

инфекционный больной до госпитализации,проводится текущая дезинфекция,

после госпитализации - заключительная. При кишечных инфекциях

необходимо проводить систематическую дезинфекционно-дезинсекционную

обработку туалетов и других общественных мест, усилить мероприятия по

борьбе с мухами. При паразитарных тифах одновременно с дезинсекцией

помещения проводится обработка лиц, проживавших с заболевшим. В

природных очагах проводятся дератизационные работы.

6. Наблюдение за режимом инфекционных больных. Эта мера имеет целью

предотвратить распространение инфекции из стационара, куда

госпитализирован инфекционный больной, а также внутри этого

стационара. Необходимо следить за выполнением правил санобработки при

поступлении больного, а также за соблюдением дезинфекционных

мероприятий.

7. Выявление носителей. Носители систематически подвергаются

лабораторному контролю и могут быть допущены в коллектив на основании

клинических данных и отрицательных результатов лабораторного контроля.

8. Усиление санитарно-эпидемиологического надзора в соответствии с

планом.

9. Применение средств общей и специальной экстренной профилактики или мер

специфической профилактики.

10. Широкое развертывание санитарно-просветительной работы.

На любом этапе медицинской эвакуации при проведении медицинской сортировки

определяется с т е - п е н ь о п а с н о с т и инфекционного больного для

окружающих, в первую очередь - пути пути распространения возбудителя

(аэрогенный, фекально-оральный, контактный), в зависимости от чего

принимается решение о комплектовании групп для эвакуации на следующий этап,

либо для лечения на данном этапе. Противоэпидемический режим при аэрогенном

пути распространения возбудителя наиболее сложен и должен включать меры по

недопущению распространения инфекции от больного (маска на лицо),

обеззараживание воздуха, окружающих предметов и выделений, защиты органов

дыхания персонала. При размещении и транспортировке больных с

фекально-оральным механизмом передачи возбудителя особое внимание

обращается на обеззараживание выделений больных, выполнение правил личной и

общественной гигиены,текущую дезинфекцию. Больные с контактным механизмом

передачи возбудителя не представляют опасности для окружающих. Основное

внимание в этой группе уделяется правилам личной и общественной

гигиены,текущей дезинфекции.

При выявлении в очаге катастрофы больного с опасными инфекционными

заболеваниями ближайший этап медицинской эвакуации переводится на строгий

противоэпидемический режим, основными элементами которого являются:

* перестройка работы медпункта (больницы и т.п.), перераспределение

функциональных обязанностей персонала,материальных средств с учетом

необходимых режимных и противоэпидемических мероприятий

* организация охраны этапа мед.эвакуации,прекращение доступа на него

посторонних лиц

* изоляция больного (подозрительного) опасной инфекцией на этапе,

подготовленном к работе в условиях строгого противоэпидемического

режима (до эвакуации)

* временная изоляция лиц,контактировавших с заболевшим,в развертываемых

провизорных госпиталях (отделениях)

* использование медперсоналом защитной одежды

* проведение общей и специальной экстренной профилактики медперсоналу и

контактным лицам

* соблюдение мер предосторожности при заборе материала от больного на

исследование и его транспортировке в лабораторию

* проведение текущей и заключительной дезинфекции на данном этапе.

И Н С Т Р У К Ц И Я

по правилам отбора, хранения и доставки материала для

микробиологического исследования

1. ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ.

Результат лабораторного исследования в значительной степени зависит от

правильности взятия материала. Очень часто неправильность взятия материала

и несвоевременность его доставки в лабораторию обуславливают низкую

высеваемость из него возбудителя болезни.

Отбор проб должен проводиться лицом,имеющим специальную подготовку и

соответствующие полномочия,и несущим ответственность за правильность

отбора.

Пробу отбирают способом,исключающим вторичную микробную контаминацию

материала,со строгим соблюдением правил асептики.

Посуда, инструменты,соприкасающиеся с материалом во время отбора проб,

должны быть стерильными.

Проба должна быть исследована не позже чем через 2 часа после ее отбора.

При невозможности выполнения этих условий анализ допускается проводить не

позже чем через 6 часов после отбора пробы, сохраняя при этом ее при

температуре от 1 до 5град. При некоторых видах исследований доставленный

материал должен сохраняться при температуре близкой к 37 град (на

менингококк и др.) и доставляться немедленно.

При транспортировке посуда с пробами должна быть упакована в

сумкухолодильник или термоконтейнер. Необходимо избегать резких толчков,

которые могут привести к намоканию пробок.

Патологический материал рекомендуется брать у больного до начала

специфического лечения, т.к.под влиянием лечебных средств бактерии

изменяются и утрачивают способность к росту на искусственных питательных

средах.

1. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА УРОВНЯ ЗАГРЯЗНЕНИЯ ОБЪЕКТОВ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ.

Отбор, хранение и транспортировка проб воды.

1. Пробы воды отбираются в стерильную посуду с притертой каучуковой или

корковой пробкой.

2. Объем пробы 350-400 мл.

3. При отборе пробы необходимо соблюдать следующие правила:

o обжечь пламенем горящего тампона,смоченного в спирте,кран

o спустить воду в течение 10-15 минут при полностью открытом кране

o снять бумажный колпачек вместе с ватной пробкой непосредственно

перед отбором пробы,наполнить водой, закрыть корковой

(каучуковой) пробкой и бумажным колпачком,обвязать ниткой,

опечатать.

4. Пробы из периферической водопроводной сети отбираются в период

наибольшего расхода воды.

Отбор проб пищевых продуктов и готовых блюд.

1. Готовые блюда для микробиологического исследования отбирают до взятия

проб на другие виды исследований.

2. Различающиеся по органолептическим показателям пробы не смешивают.

Пробы салатов,винегретов из вареных овощей отбирают перед добавлением

в них соленых овощей и заправки. Пробы гарниров,мясных блюд,подлив

отбирают для исследования раздельно.

3. Пробы отбирают с соблюдением правил асептики,в стерильные широкогорлые

банки, пергамент, фольгу с помощью стерильной ложки, пинцета, ножа.

Края банок обжигают над пламенем спиртовки. После закладки проб банки

закрывают стерильной бумагой и перевязывают.

4. Отбор проб производит врач (фельдшер) с привлечением, при

необходимости,помощника.

5. На каждую банку с пробкой наклеивают этикетку с указанием учреждения,

исследуемого блюда, даты и времени выемки пробы.

6. Сопроводительные документы:направление, акт отбора проб.

Отбор смывов для исследования микробной обсемененности на объек тах

питания.

1. Смывы берут с оборудования и инвентаря подготовленного для обработки

продуктов (вареное мясо, вареные овощи и т.п.), не подвергающихся в

дальнейшем повторной термической обработке. Смывы со столовой посуды

берут после окончания ее мытья и сушки.

2. Смывы с рук, санитарной одежды, полотенец берут у работников, имеющих

дело с продукцией,не подвергающейся в дальнейшем тепловой обработке

(повара в горячем, холодном, кондитерском цехах, буфетчицы и т.д.).

3. Смывы с крупного технологического оборудования и кухонного инвентаря

берут с поверхности 100 кв.см,используя трафарет площадью 25 кв. см.

Трафарет накладывают 4 раза в разных местах объекта. После каждого

объекта трафарет фламбируют (обжигают над пламенем спиртовки).

4. При взятии смывов с мелких предметов обтирают всю поверхность

предмета. У тарелок протирают внутреннюю поверхность. С ложек, вилок,

ножей и т.п.смывы берут одним тампоном с трех одноименных предметов

(протирают их рабочую часть).

5. Смывы с кружек,стаканов и т.п.берут с внутренней поверхности и на 2 см

вниз от наружного края.

6. Смывы с санитарной одежды берут с 4-х участков по 25 кв.см: с нижней

части каждого рукава,с верхней и средней части передних пол спецовки.

С полотенца смывы берут с 4-х участков по 25 кв.см.

7. Смыв с рук берут тампоном,проводя не менее 5 раз сначала по каждой

ладони и пальцам,затем протирают межпальцевые пространства, ногти и

подногтевые пространства.

8. Смывы берут стерильными ватными тампонами на палочках, вмонтированных

в пробки, или марлевыми салфетками. Перед взятием смывов тампоны или

салфетки смачивают жидкостью из пробирок или стерильным

физиологическим раствором. После взятия смыва тампон (салфетку)

погружают в пробирку с питательной средой (или физиологическим

раствором).

Исследование микробной обсемененности объектов в лечебных учреждениях и

аптеках.

Бактериологическое исследование предусматривает выявление золотистого

стафилококка, синегнойной палочки, БГКП и по показаниям аэромонад.

Отбор проб проводится в следующих помещениях:

1. Предоперационная-операционная: тазы и чистые щетки для мытья рук

хирурнов, фартуки, рабочий стол анестезиологов, операционный стол,

шланги вакуумнасоса и кислородные подводки.

2. Перевязочная и стоматологический кабинет:кушетка для перевязок,

полотенце для рук персонала, щетка для рук,халаты медсестер и врачей,

рабочий медицинский стол,наконечники бормашины, внутренняя поверхность

для хранения лекарств.

3. Аптека:рабочее место дефектора, рабочие поверхности столов для

приготовления инъекционных растворов и глазных капель, руки персонала

во время приготовления лекарственных форм, весы для взвешивания сухих

веществ у дефектора,тара для хранения прокладок и пробок для

<4 567 8 9 10 >

Дата добавления: 2014-12-16; просмотров: 720;