Половое созревание и половая зрелость

Период полового созревания является переходным между детс­ким и зрелым возрастом, в течение которого происходит не только развитие половых органов, но и общее соматическое. Наряду с фи­зическим развитием в этот период все более отчетливо начинают выявляться так называемые вторичные половые признаки, т.е. все те особенности, которыми женский организм отличается от мужско­го. В процессе нормального физического развития в детском возра­сте для характеристики половых признаков важное значение име­ют показатели массы и длины тела. Масса тела более изменчива, так как в большей степени зависит от внешних условий и питания. У здо­ровых детей изменения массы и длины тела происходят законо­мерно. Окончательного роста девочки достигают к периоду поло­вой зрелости, когда завершается окостенение эпифизарных хрящей.

Поскольку в период полового созревания рост регулируется не только головным мозгом, как в детском возрасте, но и яичниками («стероидный рост»), то при более раннем наступлении половой зрелости прекращается и рост. С учетом указанной взаимосвязи вы­деляются два периода усиленного роста: первый в 4—7 лет с замедле­нием в прибавке массы тела и в 14— 15 лет, когда повышается и масса.

В развитии детей и подростков можно выделить три этапа. Пер­вый этап характеризуется усиленным ростом без половых разли­чий и продолжается до 6—7-летнего возраста. На втором этапе (от 7 лет до появления менархе) наряду с ростом уже активизируется функция половых желез, особенно выраженная после 10-летнего возраста. Если на первом этапе девочки и мальчики по своему фи­зическому развитию мало чем различаются, то на втором эти раз­личия отчетливо выражены. В этот так называемый препубертатный период появляются черты своего пола: изменяются выражение лица, форма тела, склонности к занятиям, начинается развитие вторичных половых признаков и появляется менструация. На тре­тьем этапе вторичные половые признаки прогрессивно развива­ются: образуется зрелая молочная железа, отмечается оволосение лобковой и подмышечных областей, усиливается секреция саль­ных желез лица, нередко с образованием угрей. Более отчетливо в этот период проявляются различия и по соматическим призна­кам. Формируется типичный женский таз: он становится шире, увеличивается угол наклона, проманторий (мыс) выпячивается во вход таза. Тело девочки приобретает округлость с отложением жировой ткани на лобке, плечах и крестцово-ягодичной области.

Процесс полового созревания регулируется половыми гормона­ми, которые вырабатываются половыми железами. Еще до появления первой менструации отмечается усиление функции гипофиза и яич­ников. Считается, что функция этих желез уже в этот период совер­шается циклически, хотя овуляция не происходит даже в первое вре­мя после менархе. Начало функционирования яичников связано с гипоталамусом, где расположен так называемый половой центр. Вы­деление фолликулярного и гонадотропных гормонов постепенно увеличивается, что приводит к качественным изменениям, первоначаль­ным проявлением которых служит менархе. Через некоторое время (от нескольких месяцев до 2—3 лет) после первой менструации фол­ликулы достигают полной зрелости, что сопровождается выделени­ем яйцеклетки, а значит менструальный цикл становится двухфаз­ным. В период полового созревания увеличивается и выделение гормонов. Стероидные половые гормоны стимулируют функцию других эндокринных желез, особенно надпочечников. В коре надпо­чечников прогрессирует выработка минерало- и глюкокортикоидов, но особенно увеличивается количество андрогенов. Именно их дей­ствием объясняются появление волос на лобке и в подмышечных впадинах, усиленный рост девочки в период полового созревания.

В последние годы раскрыты новые механизмы становления и регуляции репродуктивной функции. Ведущее место отводится мозговым нейротрансмиттерам (катехоламины, серотонин, ГАМК, глютаминовая кислота, ацетилхолин, энкефалины), которые регулируют развитие и функционирование гипоталамуса (секрецию и ритмический выброс либеринов и статинов) и гонадотропную функцию гипофиза. Наиболее изучена роль катехоламинов: так, норадреналин активирует, а дофамин подавляет секрецию люлиберина и выделение пролактина при гиперпролактинемии. Нейротрансмиттерные механизмы, и в первую оче­редь симпатоадреналовая система, обеспечивают цирхоральный (в течение часа) ритм выброса гормонов гипоталамуса и гипофи­за и циркадные колебания уровня гонадных гормонов по фазам менструального цикла. Циркадные колебания уровня гормонов определяют гормональный гомеостаз организма.

Важная роль в регуляции репродуктивной функции принадле­жит эндогенным опиатам (энкефалины и их производные, пре- и проэнкефалины—лейморфин, неоэндорфины, динорфин), кото­рые оказывают морфиноподобное действие и были выделены в центральных и периферических структурах нервной системы в середине 1970-х годов (J. Hughes, 1975). Эндогенные опиаты стиму­лируют секрецию пролактина и гормона роста, ингибируют про­дукцию АКТГ и ЛГ, а половые гормоны влияют на активность эндо­генных опиатов. Последние обнаруживаются во всех областях ЦНС, в периферической нервной системе, спинном мозге, гипоталаму­се, гипофизе, периферических эндокринных железах, желудочно-кишечном тракте, плаценте, сперме, а в фолликулиновой и перитонеальной жидкости их количество в 10—40 раз выше, чем в плазме крови, что позволяет предположить их локальную продукцию (В.П.Сметник с соавт., 1997). Эндогенные опиаты, половые стеро­идные гормоны, гормоны гипофиза и гипоталамуса взаимосвязан­но регулируют репродуктивную функцию. В этой взаимосвязи важ­нейшая роль принадлежит катехоламинам, что установлено на примере блокады дофамином синтеза и выделения пролактина. Данные о роли нейротрансмиттеров и влиянии через них эндо­генных опиатов на регуляцию репродуктивной функции открыва­ют новые возможности к обоснованию развития различных вари­антов патологии репродуктивной функции и, соответственно, патогенетической терапии с использованием эндогенных опиатов или их уже известных антагонистов (налоксана и налтрексона).

Одновременно с нейротрансмиттерами важное место в нейроэндокринном гомеостазе организма отводится эпифизу, кото­рый ранее считался неактивной железой. В нем секретируются моноамины и олигопептидные гормоны. Наиболее изучена роль мелатонина. Известно влияние этого гормона на гипоталамо-гипофизарную систему, образование гонадотропинов, пролактина. Роль эпифиза в регуляции репродуктивной функции показана как при физиологических (становление и развитие, менструальная функция, родовая деятельность, лактация), так и при патологи­ческих (нарушения менструальной функции, бесплодие, нейроэндокринные синдромы) состояниях.

Таким образом, регуляция полового созревания и становления репродуктивной функции осуществляется единой сложной функ­циональной системой, включающей высшие отделы центральной нервной системы (гипоталамус, гипофиз и эпифиз), периферичес­кие эндокринные железы (яичники, надпочечники и щитовидную железу), а также половые органы женщины. В процессе взаимодей­ствия этих структур происходит развитие вторичных половых при­знаков и становление менструальной функции.

Стадии развития вторичных половых признаков и менструаль­ного цикла имеют определенные характеристики. Половое раз­витие определяется по степени выраженности следующих показа­телей: Ма — молочные железы, Р — оволосение на лобке, Ах — оволосение подмышечной впадины, Me — возраст первой менстру­ации и характер менструальной функции. Каждый признак опреде­ляется в баллах, характеризующих степень (стадию) его развития.

Первая менструация появляется в возрасте 11—15 лет. В возра­сте менархе определенную роль играют наследственность, кли­мат, а также условия жизни и питания. Эти же факторы оказывают влияние и в целом на половое созревание. В последнее время в мире отмечалось ускорение физического и полового развития детей и подростков (акселерация), что обусловлено урбанизаци­ей, улучшением жизненных условий, широким охватом населе­ния физкультурой и спортом.

Если вторичные половые признаки и первая менструация по­являются у девочек после 15 лет, то имеет место запоздалое поло­вое созревание или отмечаются различные отклонения полового развития и становления генеративной функции. Возникновение же менархе и других признаков полового созревания до 10-летне­го возраста характеризует преждевременное половое созревание. Признаки полового развития оцениваются в баллах: Ма — 0-4; Р — 0-3; Ах—0-3; Me—0-3.

Ма₀ — молочная железа не увеличена, сосок маленький, не пиг­ментирован. Ma₁ — железа слегка увеличена, выдается над поверх­ностью тела, сосок набухший, увеличен в размерах, не пигментиро­ван. Ма₂ — железа конической формы с увеличенным соском без пигментации вокруг него. Ма₃ — грудь округлой формы с возвышенным над ней соском и пигментированным кружком вокруг него. Ма₄ — формы и размеры груди, характерные для взрослой женщины.

Р ₀ — нет волос, Р₁ — появляются единичные прямые волосы, Р₂ — густые и длинные волосы в центральной части лобка, Р₃ — густые и вьющиеся волосы в области всего треугольника и половых губ.

Ах₀ — отсутствие волос, Ах₁— единичные волосы, Ах₂ — густые и длинные волосы в средней части подмышечной впадины, Ах₃ — густые, длинные, вьющиеся волосы во всей подмышечной впадине.

Ме₀ — отсутствие менструаций, Ме₁ — менструации в год об­следования, Ме₂ — менструации нерегулярные, Me₃ — регуляр­ные, с определенным ритмом менструации.

Для оценки половой зрелости и ее нарушений определяется вы­раженность оволосения кожных покровов других локализаций: вер­хней губы, подбородка, груди, верхней и нижней половины спины и живота, плеча, предплечья, бедра и голени. Выраженность оволо­сения в этих местах оценивается по 4-балльной шкале: 1 — отдель­ные рассеянные волосы, 2 — умеренное рассеянное оволосение, 3 — умеренное сплошное или рассеянное тотальное оволосение, 4 — интенсивное сплошное оволосение.

Сумма баллов оволосения предплечий и голеней составляет индифферентное число (ИЧ), а всех остальных частей тела — гормональное число (ГЧ). Сумма ИЧ и ГЧ образуют гирсутное число, которое в среднем равно 4—5 баллов при нормативе менее 10—12. Более высокое число баллов этих показателей свидетельствует о гормональных нарушениях.

Примерные стандарты полового созревания девочек по возра­стам: 10—12 лет Р₀ Ах₀ Ма₂ — Р₂ Ах₂ Ма₂, 13—14 лет Р₂ Ах₂ Ма₂ Me₁ — Р₃ Ах₃ Ма₃ Ме₁, 15—16 лет Р₃ Ах₃ Ma₃ Me₃.