Медикаментозная терапия

Для медикаментозного лечения в гинекологии чаще применя­ются антибактериальные, кровоостанавливающие, обезболиваю­щие средства, иммунокорректоры, биостимуляторы.

Обезболивающие средства в гинекологии используются для симптоматического лечения при болях после операции, заболе­ваниях с выраженным болевым симптомом (онкология, альгодисменорея, эндометриоз, воспалительные процессы и др.). Для анальгезии используют наркотические (морфин, промедол), ненаркотические анальгетики (анальгин, аспирин, парацетамол), спазмолитики (папаверин, но-шпа), местные анестетики (лидокаин, анестезин) и их сочетания. Препараты с успокаивающим эффектом (валериана, пустырник, димедрол, диазепам) усилива­ют действие анальгетиков. Важно помнить, что своевременное обезболивание является профилактикой болевого шока, дыха­тельной и сердечно-сосудистой недостаточности.

При кровотечениях применяются средства, действующие на различные звенья патогенеза. Используют препараты, повышаю­щие свертываемость крови (внутримышечно викасол, дицинон, этамзилат, внутрь листья крапивы, настойку водяного перца, внутрь и внутривенно препараты кальция). Широко назначаются средства, действующие на сократительную способностъ матки (внутривенно и внутримышечно метилэргометрин, окситоцин, внутримышечно эрготал, питуитрин, внутрь отвар травы пасту­шья сумка, за щеку дезаминоокситоцин). Для остановки кровоте­чения местно применяют аминокапроновую кислоту, пленки с фибриногеном, гемостатические губки. Адекватное лечение кро­вотечения (устранение причины, применение патогенетических средств, восполнение кровопотери) способствует профилактике геморрагического шока, нарушений гемодинамики, приводит к быстрейшему восстановлению сил организма.

Антибактериальное лечение может носить общий и мест­ный характер, иметь профилактическое (в послеоперационный период) и лечебное значение (при воспалительных процессах женских половых органов, инфицированном аборте). Цель местной терапии — предупреждение генерализации инфекционного про­цесса, уничтожение микроорганизмов в очаге. Для общего воздей­ствия препараты вводят внутривенно, внутримышечно, внутрь (per os); местно — в полость матки, брюшную полость, влагалище, урет­ру, прямую кишку, на слизистые шейки матки, промежность и т.д. Формы выпуска: растворы для наружного применения, внутренне­го, внутримышечного, внутривенного, внутриполостного введе­ния, таблетки, капсулы, суспензии, мази, кремы, свечи, пленки.

Антибиотикотерапия проводится по общим принципам, с уче­том возбудителя и его чувствительности (проводят посев отделяе­мого половых путей), фармакокинетики и фармакодинамики ле­карства, адекватными разовыми, суточными и курсовыми дозами, с профилактикой кандидоза противогрибковыми препаратами (ни­статин, канестен) и коррекцией дисбактериоза кишечника и по­ловых путей (бифидумбактерин, бификол, лактобактерин). Рекомендуется проведение внутрикожной пробы на антибиотики с целью предупреждения аллергических реакций. На сегодняшний день в гинекологической практике применяются антибиотики всех групп пенициллины (пенициллин, ампициллин), цефалоспорины (цепорин, клафоран, кефазол), тетрациклины (доксициклин, тет­рациклин), аминогликозиды (гентамицин, канамицин), макролиды (эритромицин, алеандамицин). Назначение антибиотиков ши­рокого спектра действия обусловлено наличием сочетанной инфекции. При устойчивости микроорганизмов к проводимой те­рапии применяют антибиотики резерва (рифампицин и др.).

Сульфаниламидные препараты (сульфадиметоксин, этазал и др.) назначаются при непереносимости антибиотиков, а также в сочетании с ними для усиления противовоспалительного эффекта.

Приоритет в профилактике инфицирования принадлежит ан­тисептикам, им принадлежит также важная роль в лечении ин­фекции. При выборе антисептического средства принимают во вни­мание ингибирующую дозу, устойчивость микроорганизмов, время и способ обработки. Чаще в гинекологии применяются растворы для спринцеваний, орошений, влагалищных и сидячих ванночек, обработки мочеполовых путей, порошки для присыпок, влагалищ­ные тампоны и свечи, ректальные клизмы. К антисептикам отно­сятся: хлоргексидин, димексид, йодопирон, фенол, борная кислота, протаргол, фитонциды (ромашка, мать-и-мачеха, шалфей) и др.

Из противопаразитарных средств в гинекологии применяют метронидазол для лечения трихомониаза, смешанной и анаэроб­ной инфекции. Назначается внутрь, местно и внутривенно. Левамизол, декарис используют как противоглистные лекарства, так и как стимуляторы иммунитета.

Противовоспалительное лечениедолжно быть комплекс­ным, включать в себя использование антибактериальных, десен­сибилизирующих (димедрол, тавегил, кетотифеи), нестероидных противовоспалительных (аспирин, индометацин, ортофен), иммунокорригирующих препаратов, биостимуляторов, фермен­тов и других средств.

Биостимуляторы (тканевая терапия) — лечение препарата­ми животного (плазмол, актовегин) или растительного происхож­дения (алоэ, гумизоль, ФиБС), активизирующими обмен веществ, сопротивляемость организма. Используются для лечения воспа­лительных процессов.

Ферментные препараты (трипсин, хемотрипсин, лидаза) нашли свое место в арсенале средств для лечения воспалитель­ных процессов женской половой сферы, спаечного процесса ор­ганов малого таза, бесплодия. Применяются внутрь, местно для гидротубаций, электрофореза, на рану при нагноении.

Инфузионная терапия показана с целью дезинтоксикации при воспалительных заболеваниях, в послеоперационный пери­од, заместительной — при кровопотерях, для улучшения реологи­ческих свойств крови и микроциркуляции — до, во время и после операции, опухолях, ДВС-синдроме, парентерального питания — при тяжелом состоянии больной и отсутствии возможности при­ема пищи. Производят введение кристаллоидных и коллоидных растворов, альбуминов, аминокислот.

Витаминотерапия применяется как общеукрепляющее лече­ние при патологии гениталий воспалительного характера, как этап лечения эндокринной патологии, задержки развития, мастопатии.

Средства для иммунокоррекции можно разделить на пре­параты для коррекции Т- (левамизол, ликопид, тималин, метил-урацил) и В-клеточного (витамины С и А, спленин, иммуноглобу­лин, интерферон, нашивная плазма, антистафилококковая плазма) иммунодефицитного состояния. Различают также спе­цифическую и неспецифическую иммунотерапию.

К специфической иммунотерапии относят лечение сыворот­ками и вакцинотерапию. Вакцинотерапия — создание активного иммунитета против инфекции путем введения вакцины. Реакция на введение может быть в виде гиперемии в месте инъекции (ме­стная), усиления выделений и боли (очаговая), недомогания, по­вышения температуры (общая). Противопоказания к вакцинации: туберкулез, тяжелые заболевания почек, печени, органические поражения сердечно-сосудистой системы, кахексия, беремен­ность, аллергия. В гинекологии применяют внутримышечно и внутрикожно поливалентную гоновакцину, солкотриховак. В ста­дии разработки находится вакцина против ВИЧ.

Серотерапия (пассивная иммунизация) проводится путем вве­дения сыворотки, полученной от животного после иммунизации его инфекционными возбудителями. Противопоказания: повышен­ная чувствительность к препарату. В гинекологии используют с профилактической целью противостолбнячную и противогангренозную сыворотки, противостолбнячный анатоксин при трав­мах половых органов, криминальных абортах, анаэробной инфек­ции. Для экстренной профилактики непривитым людям вводят 1 мл антистолбнячного анатоксина подкожно, затем противостолб­нячную сыворотку после внугрикожной пробы с 0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки, прилагаемой в отдельной ампуле. С лечебной це­лью вводят антистафилококковую плазму и иммуноглобулин при острых процессах (сепсис, перитонит и др.), вызванных стафило­кокком. Все проводимые прививки регистрируются в специальном журнале и медицинской карте (истории).

Неспецифическая иммунотерапия повышает общую сопротив­ляемость и неспецифическую реактивность организма. В гинеко­логии внутримышечно применяют ликопид, продигиозан, пирогенал. Аутогемотерапия — внутримышечное введение больной ее собственной венозной крови с целью повышения иммунитета и гемостаза при воспалительных заболеваниях, дисфункциональных маточных кровотечениях. Курс и схему лечения назначает врач. При лечении возможны повышение температуры тела, головная боль, общее недомогание. Лактотерапию в настоящее время не про­водят из-за большой вероятности анафилактического шока.

В гинекологии широко применяется местная терапия:сприн­цевания, орошения, лечение теплом и холодом, влагалищные ванночки; обработка шейки, влагалища и наружных половых ор­ганов дезинфицирующими растворами, антибиотиками, заживля­ющими средствами. Применение присыпок возможно после обра­ботки влагалища и шейки матки в зеркалах. Порошок (осарсол, борная кислота, трихопол и др.) высыпают в сухое влагалищное зеркало и распыляют резиновой грушей. Присыпки назначаются на область ожогов, послеоперационных ран (ксероформ, фер­менты). Лечение тампонами назначается при цервицитах, коль­питах, эрозиях и язвах шейки матки и влагалища, параметрите и других воспалительных процессах половой сферы. Тампоны гото­вят из куска ваты, перевязывая его марлевой полоской с длинным хвостом для извлечения тампона женщиной самостоятельно. Про­водят обработку влагалища или ванночку, смачивают тампон в ле­карственном средстве (антибактериальные мази, эмульсии, растворы, масло шиповника, облепихи и т.д.), вводят во влагалище пинце­том, удаляют зеркала. Курс лечения 10—12 дней ежедневно или че­рез день, время нахождения тампона во влагалище 4—12 ч.

Тампонада влагалища проводится для остановки кровотечения из шейки матки при раке или после операций на шейке матки, при шеечной беременности, травмах влагалища. Тампон готовят из широкого бинта, сложенного втрое или вчетверо по длине и свернутого в клубок. Шейку матки обнажают в зеркалах, пинце­том берут конец бинта, туго тампонируют своды и все влагалище, постепенно выводя зеркало. Тампон используют как лечебное ме­роприятие до 12 ч или как первую помощь до времени, когда мо­жет быть оказано квалифицированное оперативное лечение.

Все препараты противопоказаны при аллергической реакции на них в анамнезе. Анафилактический шок развивается в ре­зультате аллергической реакции, возникающей при повторном вве­дении в организм аллергена любым путем (внутрь, внутривенно, местно и т.д.). Проявляется немедленной генерализованной реак­цией, сопровождающейся симптомами обструкции верхних ды­хательных путей, одышкой, обмороком, гипотензией. Различают пять клинических форм: типичную, гемодинамическую, асфиктическую, церебральную и абдоминальную. Для типичной формы характерны остро возникающее чувство тревоги, жар, нехватка воздуха, рвота, покалывание за грудиной, слабость, нитевидный пульс, тахикардия, при тяжелом шоке — потеря сознания, клини­ческая смерть. При других формах преобладают симптомы нару­шения деятельности сердечно-сосудистой системы (боль в серд­це, нарушения ритма, падение давления), острой дыхательной недостаточности, нарушения ЦНС (потеря сознания, судороги, возбуждение или страх), острого живота (боли в эпигастрии, при­знаки раздражения брюшины). Первая доврачебная помощь: пре­кратить введение аллергена, уложить больную (голова ниже ног), освободить дыхательные пути, повернуть голову набок, вьщвинугь челюсть, при отсутствии дыхания и сердцебиения начать непря­мой массаж сердца, искусственное дыхание; если аллерген вво­дился в конечность, то наложить на нее жгут; наладить внутривен­ное введение физиологического раствора, ввести внутримышечно и обколоть место инъекции 0,3—0,5 мл 0,1 % раствора адреналина с 4—5 мл физиологического раствора; к месту введения аллергена приложить холод; срочно вызвать врача и реанимационную бри­гаду. Лечение аллергических реакций и анафилактического шока должно быть комплексным (вводят глюкокортикостероиды, сердечные средства, проводят ингаляцию кислорода, инфузионную терапию, при показаниях — методы реанимации).

Химиотерапия— применение медикаментозных средств, ока­зывающих цитотоксическое влияние на опухоль. В основе лежит различие в строении нормальной и опухолевой ткани. В онкогинекологии чаще всего используются циклофосфан, фторурацил, метотрексат, цисплатин, этопозид, винкристин и др. Химиотерапевтические средства применяются потипу моно- или полихимиотерапии. При монотерапии вводится один из них, при политерапии — раз­личные их сочетания. Лечение проводится курсами. Интервалы меж­ду ними должны быть достаточными, чтобы купировать явления токсичности от предыдущего курса и в тоже время непродолжитель­ными, чтобы не вызвать резистентности к ним. Показания к химио­терапии: заболевания, лечение или ремиссия которых может быть достигнута только этим путем; профилактика метастазирования; пе­ревод неоперабельной опухоли в операбельную; паллиативная те­рапия. Противопоказания: нечувствительная опухоль, кахексия, ту­беркулез, беременность, старческий и дошкольный возраст и др.

Гормонотерапияиспользуется во всех областях клиничес­кой медицины. Применяются истинные гормоны, их производ­ные и вещества с гормоноподобным действием. Для многих из них установлена химическая структура, осуществлен синтез не только гормонов, но и их аналогов. Именно синтетическим про­изводным отдается предпочтение в клинической практике. В то же время ряд белковых гормонов до сих пор получают из экстрак­тов желез (инсулин, паратгормон, гипофизарные гормоны). Гонадотропин выделяют из мочи женщин во время беременности и менопаузы. Органные препараты или экстракты из эндокринных желез в настоящее время почти не используются. Первым был син­тезирован адреналин, затем половые стероидные гормоны как для парентерального, так и перорального применения. Органные пре­параты щитовидной железы заменены чистыми синтетическими тиреоидными гормонами. Синтезированы вазопрессин и окситоцин, их более эффективные аналоги, гипоталамические либерины и статины. Генная инженерия способствует синтезу других гормонов, особенно таких, как инсулин и гормон роста.

Низкомолекулярные (стероидные и тиреоидные) гормоны активны для всех видов. Видовая специфичность некоторых гор­монов не позволяет их широко использовать из-за быстрого обра­зования антител и последующего разрушения (ТТГ, ФСГ, парат­гормон). Свиной и бычий инсулин нашли применение несмотря на образование к ним антител. Очень выраженна труднопреодо­лимая видовая специфичность у гормона роста.

При назначении гормонов важно учитывать их фармакокинетику. Так, полипептидные и белковые гормоны разрушаются протеолитическими ферментами, поэтому при пероральном введении они неэффективны. Их используют лишь в виде инъекций, за исключе­нием тиролиберина, который применяется перорально в дозе, в 40 раз превышающей таковую при парентеральном введении.

Многие гормоны транспортируются в крови в связанном с бел­ками виде (тиреоидные, стероидные), зачастую белки являются специфическими (ЖСТ, тестостеронсвязывающий глобулин и др.). Активны же только свободные, несвязанные гормоны. На про­цессы их метаболизма существенное влияние оказывают различ­ные органы и системы (особенно печень, почки, ЖКТ, кровь). В основном гормоны распределяются по органам-мишеням или откладываются в депо (жировая ткань). С учетом этого некоторые из них выпускаются в форме депо-препаратов (андрогены, гестагены). Фармакологический эффект ряда гормонов продолжается после их разрушения (после инактивации в организме АКТГ уро­вень кортизола остается долго повышенным). Отдельные гормо­ны используются в виде прогормонов (инсулин, трийодтиронин и др.). Наиболее изучен метаболизм тиреоидных (выводятся билиарно-энтеральным путем) и стероидных (выводятся в чистом или преобразованном виде с мочой) гормонов.

В зависимости от фармакологического эффекта различают заме­стительную, активирующую, ингибирующую, rebaund-effect (тера­пию после действия) и парафармакодинамическую гормонотерапию.

Наиболее успешной из всех видов является заместительная гормонотерапия, которая проводится природными гормонами и их синтетическими производными. При этом гормональная не­достаточность компенсируется, но заболевание не излечивается. Следовательно, заместительную терапию чаще всего проводят пожизненно. Она может быть эффективной при строгом соблю­дении дозировки, кратности введения с учетом физиологических ритмов выделения гормонов и их фармакокинетики. Нередко сле­дует имитировать физиологические, циркадные и другие ритмы. Примерами заместительной терапии являются: введение половых стероидных гормонов при посткастрационном синдроме, гормо­нов периферических желез при синдроме Шихана, инсулина — при сахарном диабете, тиреоидных гормонов — при врожденном и приобретенном гипотиреозе. Передозировка гормональных препаратов проявляется симптомами избытка аналогичных эн­догенных гормонов. Проведение заместительной терапии воз­можно пероральным и парентеральным путями. Но предпочте­ние отдается первому.

Стимулирующая гормонотерапия предусматривает, с од­ной стороны, коррекцию гипофункции эндокринного органа вве­дением специфического для него гормона (например, применение небольших доз половых стероидных гормонов при гипофункции яичников) и, с другой стороны, стимуляцию сниженной функции соответствующих периферическихжелез. Это достигается введени­ем тропных гормонов, например, гипофиза, т.е. осуществляется кор­рекция нарушений нижележащих по иерархической лестнице эн­докринных органов введением гормонов вышележащих структур.

Ингибирующая гормонотерапия направлена на подавле­ние функции соответствующей железы. Введением гормона пе­риферической железы вмешиваются в систему регуляции с отри­цательной обратной связью и тормозят тропную функцию гипофиза по отношению к данной железе. Например, тиреоидными гормонами при эутиреоидном зобе блокируется выделение ТТГ, глюкокортикоидами при адреногенитальном синдроме — АКТГ, эстрогенами при раке предстательной железы — ЛГ и др. Следует отметить, что угнетение функции эндокринного органа встречается в большинстве случаев гормонотерапии, что не все­гда желательно. Об этом необходимо помнить при проведении гормональной циклической терапии в период полового созрева­ния при несформировавшейся нейроэндокринной системе регу­ляции репродуктивной функции, особенно гипоплазии яичников.

Терапия последействия (rebaund-effect) основана на эффек­те активации нейроэндокринных механизмов регуляции репро­дуктивной функции после предшествующего ее угнетения введе­нием определенных гормонов. Классическим примером такой терапии является введение синтетических прогестинов в контра­цептивном режиме в течение 2—3 месяцев при определенных фор­мах бесплодия с оптимизацией выполнения репродуктивной функ­ции в последующие 2—3 месяца.

Парафармакодинамическая терапия основана на исполь­зовании влияния гормонов на метаболические и воспалительные процессы, иммунный гомеостаз, кровоснабжение, поведенческие реакции и т.д. Обычно эти эффекты достигаются при введении гормонов короткими курсами и в больших дозах, нередко в не­сколько раз превышающих традиционные физиологические дозы. Например, с целью иммунодепрессии или торможения воспали­тельных процессов применяются глюкокортикоиды. При этом необходимо учитывать нежелательную блокирующую терапию по выделению АКТГ. Широко известно применение гормонов с анаболическими свойствами.

Приведенное разделение гормонотерапии по формам являет­ся условным и определяется в основном достижением поставлен­ных целей. Однако необходимо учитывать, что введение любого гормона сопровождается многими побочными эффектами. По­чти при всех видах гормонотерапии нельзя исключить ингибирующие и метаболические действия, влияние на иммунную и коа­гулирующую системы

При проведении гормонотерапии следует иметь в виду, что:

1) рецепторы стероидных гормонов способны к перекрестному связыванию (прогестерон связывается с рецепторами андрогенов, андрогены — с рецепторами эстрогенов, эстрогены — друг с другом);

2) под действием стероидных гормонов повышается концентра­ция рецепторов как данных конкретных гормонов, так и других;

3) ряд гормонов ускоряют кругооборот своих рецепторов;

4) гормоны проявляют еще и действие, независимое от их специ­фичности. Так, эстрогены стимулируют кровоток в матке с вы­свобождением гистамина и образованием ПГ. Прогестерон же повышает концентрацию кальция, что стимулирует синтез плазменных белков, участвующих в созревании ооцитов не пу­тем ядерного эффекта. Известны внерецепторные механизмы и в действиях многих других гормонов.