Общий и гинекологический осмотр.

Внешний осмотрбольных начинается с оценки типа консти­туции. Инфантильный тип телосложения характеризуется не­большим ростом, пропорциональным сложением, равномерно суженным тазом. Молочные железы небольшие, с плоскими и ма­ленькими сосками, отмечается недостаточное развитие волос на половых органах. Первая менструация у таких женщин нередко наступает позже обычного срока, а менструации характеризуются нерегулярностью и болезненностью. Для женщин гиперстенического типа характерен средний рост, длина ног по сравнению с длиной туловища незначительна. Подкожно-жировой слой обыч­но развит хорошо Специфические функции женского организма чаще всего не изменены. Астеническому типу женщин присуща анатомическая и функциональная слабость мышечной и соеди­нительнотканной системы. Нередко имеют место усиление, удли­нение и болезненность менструаций. У них после родов легко возникает опущение влагалища и матки в связи со слабостью связоч­ного аппарата и мышц тазового дна. Опущение матки иногда на­блюдается у нерожавших женщин с выраженной астенической конституцией. Женщины интерсексуального типа обычно име­ют довольно высокий рост, массивный скелет, широкий плечевой пояс; таз по форме приближается к мужскому. Отмечается рост во­лос на лобке по мужскому типу, оволосение на ногах. Нередко на­блюдаются гипоплазия половых органов, нарушение менструаль­ной функции, бесплодие. Между указанными основными типами конституции существуют различные переходные варианты.

Необходимо обращать внимание на характер оволосения, (особенно избыточного), время его появления. Следует отметить наличие полос растяжения на коже, их окраску. Обращают вни­мание на цвет кожи. Бледность кожных покровов чаще всего бы­вает обусловлена анемией. Гиперпигментация или депигмента­ция кожи связана с нарушением функции эндокринных желез.

Молочные железы являются частью репродуктивной системы, гормонально зависимым органом, мишенью для действия половых гормонов. Осмотр молочных желез проводится в положении стоя и лежа, с последующей пальпацией наружных и внутренних квадран­тов железы. Необходимо учитывать строение и размеры молочной железы. У всех больных следует обращать внимание на наличие или отсутствие отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию. Вы­деления коричневого цвета или с примесью крови указывают на возможный злокачественный процесс. Наличие молока или моло­зива позволяет установить диагноз галактореи. Отделяемое из мо­лочной железы необходимо подвергать цитологическому исследо­ванию. Пальпация молочных желез позволяет установить диагноз фиброзно-кистозной мастопатии, которая может иметь место у 40% гинекологических больных. При ее выявлении необходимо произ­вести ультразвуковое исследование молочной железы и маммогра­фию. Пациенток с этим заболеванием обязательно направляют к онкологу для выполнения специальных методов исследования

Состояние внутренних органов исследуется по системам. Производится измерение артериального давления, определяют­ся характер пульса, частота дыханий в 1 мин. Осуществляются пер­куссия и аускультация сердца и легких.

При осмотре живота обращают внимание на его конфигу­рацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыхания, наличие свободной жидкости в брюшной полости. При необходимости про­изводят измерение окружности живота сантиметровой лентой.

Пальпацию живота необходимо производить в горизонталь­ном положении больной после опорожнения мочевого пузыря и кишечника. С помощью пальпации определяется состояние брюш­ной стенки (тонус, мышечная защита, расхождение прямых мышц живота), болезненные участки на ней, наличие в брюшной поло­сти опухолей, инфильтратов. Пальпация позволяет с известной точностью определить величину, форму, границы, консистенцию и болезненность опухолей и инфильтратов, исходящих из поло­вых органов и располагающихся за пределами малого таза.

Перкуссия живота дополняет пальпацию и способствует уточ­нению границ и контуров опухолей, а также больших инфильт­ратов и экссудатов, образовавшихся при воспалительных заболе­ваниях половых органов.

Перкуссия при перемене положения тела позволяет выявить наличие в полости живота асцитической жидкости, излившейся крови (нарушенная внематочная беременность, разрыв яичника), содержимого кистом при разрыве их стенок. Перкуссия может быть использована при проведении дифференциального диагноза между параметритом и пельвиоперитонитом. При параметрите границы инфильтрата, определяемые путем перкуссии и пальпа­ции, совпадают, при пельвиоперитоните — перкуторная граница инфильтрата кажется меньше вследствие склеивания над его по­верхностью петель кишечника.

Аускультация живота позволяет определить характер пери­стальтики (парез кишечника, бурная перистальтика). Она помо­гает при дифференциальной диагностике между опухолями по­ловых органов и беременностью. С помощью аускультации определяется проходимость маточных труб при их продувании.

Гинекологическое исследованиевключает осмотр наруж­ных половых органов, исследование с помощью гинекологичес­ких зеркал, влагалищное исследование, двуручное (бимануальное) исследование; прямокишечное и влагалищно-прямокишечное ис­следования. Исследование производят в резиновых стерильных пер­чатках в горизонтальном положении больной на гинекологичес­ком кресле после опорожнения мочевого пузыря и кишечника.

При осмотре наружных половых органов учитывают сте­пень и характер волосяного покрова (по женскому или мужскому типу); развитие малых и больших половых губ, состояние промеж­ности, наличие патологических процессов — воспаление, опухо­ли, изъязвления, кондиломы, патологические выделения) Обраща­ют внимание на то, нет ли опущения или выпадения влагалища и матки, есть ли патологическое состояние в области заднепроход­ного отверстия (варикозные узлы, трещины, кондиломы, выделе­ния крови, гноя из прямой кишки). Производится осмотр вульвы и входа во влагалище, с учетом их окраски, характера секрета, нали­чия патологических процессов (воспаление, кисты, изъязвления), состояния наружного отверстия мочеиспускательного канала и выводных протоков бартолиновых желез, девственной плевы.

Исследование с помощью гинекологических зеркал (рис 1,2) производят после осмотра наружных половых органов. Вве­дя зеркала во влагалище, осматривают слизистую влагалища и шей­ки матки. При этом определяют окраску слизистой оболочки, харак­тер секрета, величину и форму шейки матки, состояние наружного зева, наличие патологических процессов в области шейки матки и влагалища (воспаление, травмы, изъязвления, опухоли, свищи и др.).

Рис 1 Влагалищные зеркала а — ложкообразные Симса, б — двустворчатое Куско, в — подъемник

Рис. 2 Введение заднего зеркала во влагалище (а) и обнажение шейки матки в зеркалах (б)

При влагалищном исследовании определяется состояние та­зового дна, пальпируется область расположения бартолиновых желез. Со стороны передней стенки влагалища пальпируется урет­ра Определяется состояние влагалища, объем, складчатость сли­зистой, растяжимость, наличие патологических процессов (ин­фильтраты, рубцы, стенозы, опухоли, пороки развития). Выявляют особенности сводов влагалища (глубину, подвижность, болезнен­ность). Далее исследуют влагалищную часть шейки матки вели­чину (гипертрофия, гипоплазия), форму (коническая, цилиндри­ческая, деформированная рубцами, опухолями, кондиломами), наличие разрывов, поверхность (гладкая, бугристая), консистен­цию (обычная, размягченная, плотная), положение относитель­но оси таза (направлена кпереди, кзади, влево или вправо), состо­яние наружного зева (закрыт или открыт, форма круглая, поперечная щель, зияние); подвижность шейки (чрезмерно под­вижна, неподвижна или ограниченно подвижна).

Двуручное влагалищно-брюшностеночное исследова­ние (рис. 3, а) является основным методом распознавания забо­леваний матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки. Внача­ле исследуют матку При пальпации определяют ее положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность. Закончив обследование матки, проводят обследование придатков. Пальцы наружной и внутренней руки постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза. Нормальные трубы обыч­но не определяются, здоровые яичники могут быть найдены при достаточном опыте исследующего. Они определяются сбоку от матки в виде небольших продолговатых образований. Неизменен­ные связки матки обычно не определяются. При воспалении, опу­холях можно пропальпировать круглые, основные, крестцово-маточные связки. После пальпации матки и придатков выявляются патологические процессы в области тазовой брюшины и клет­чатки (инфильтраты, рубцы, спайки и др.).

Прямокишечно-брюгиностеночное (рис. 3, б) и влагалищно-прямокишечное исследования производятся в следую­щих случаях: у девочек при атрезии или стенозе влагалища, до­полнительно к влагалищно-брюшностеночному исследованию при опухолях половых органов (особенно раке шейки матки), при воспалительных заболеваниях, наличии выделений из пря­мой кишки. Во время исследования определяют, нет ли опухо­лей, полипов, сужений и других процессов в прямой кишке. Производится пальпация шейки матки, тазовой клетчатки, крестцово-маточных связок. При прямокишечно-брюшностенном методе исследуют тело матки и придатки.

При наличии патологических процессов в стенке влагалища, кишки и окружающей клетчатке производят прямокишечно-вла­галищное исследование. С его помощью легко определяются опу­холи, инфильтраты и другие изменения в стенке влагалища, киш­ки и окружающей клетчатке.

Рис. 3. Двуручное исследование: а — влагалищно-брюшностеночное; б — прямокишечно-брюшностеночное.