Лечение и профилактика осложнений
Общие принципы
Профилактика инфекционного эндокардита (см. с. 465).
Избегать манипуляций, вызывающих бактериемию (например установки венозных катетеров, особенно в центральные вены).
Обследование каждые 6 мес. ЭхоКГ ежегодно.
Медикаментозное лечение:
• варфарин в тщательно подобранных дозах (поддерживать MHO на уровне 3,0—4,5);
• небольшие дозы аспирина: в недавних исследованиях показана эффективность небольших доз аспирина (100 мг/сут), назначаемых в дополнение к варфарину после имплантации механических протезов, а при высоком риске тромбоэмболий — и биопротезов. По сравнению с монотерапией варфарином уменьшилась суммарная частота эмболий артерий большого круга и летальность (4,2% против 11,7% в год). Комбинированная терапия ведет к некоторому увеличению частоты кровотечений, но преимущества ее перевешивают риск (N. Engl. J. Med. 1993; 329:524).
Антикоагулянтная терапия при внесердечных операциях, чреватых большой кровопотерей:
1) за 2—4 сут до операции отменяют варфарин, один раз в 2 сут определяют MHO;
2) за сутки до операции (или раньше, если MHO снижается значительно) начинают вводить гепарин в/в (в стационаре или дома);
3) за несколько часов до операции отменяют гепарин; после отмены гепарина назначают низкомолекулярный декстран, инфузию которого продолжают и в послеоперационный период до возобновления терапии гепарином и варфарином;
4) терапию гепарином и варфарином возобновляют, как только это становится безопасным (обычно через 1—2 сут после операции)
Эмболии артерий большого круга
Источником эмболий может быть не только протез, поэтому необходимо исключить другие причины (тромб в левом предсердии или ЛЖ, вегетации на естественном клапане).
Если есть данные, что источник эмболий — протез, необходимо выяснить:
• что служит причиной эмболии (тромб или вегетации);
• имеется ли дисфункция протеза (вызванная инфекцией регургитация, обструкция тромбом);
• сколько эмболий произошло и за какой период времени (эмболии часто бессимптомные, необходимо исключить инфаркт почек, головного мозга и т. д.);
• если причина — тромб, был ли к моменту эмболии достигнут нужный уровень гипокоагуляции:
• если причина — инфекция, каким возбудителем она вызвана (возможность медикаментозного излечения), имеются ли массивные вегетации
Диагностика
ЭхоКГ (особенно чреспищеводная) — важнейший диагностический метод. Другие методы включают посев крови. КТ головного мозга (для исключения внутричерепного кровоизлияния при инсульте — до начала антикоагулянтной терапии)
Лечение
Отсутствие инфекции, нормальная функция протеза:
• при MHO < 3.0 — гепарин в/в:
• при MHO 3,0—4,5 — увеличить дозу варфарина (поддерживать MHO на уровне 4.0—5.0) и/или добавить аспирин. 100—325 мг/сут:
• при большом тромбе — тромболизис (эффективность не установлена);
• роль тромболизиса при повторных эмболиях также не установлена.
Эмболии при инфекционном эндокардите: эндокардит чрезвычайно трудно вылечить одними антибиотиками, его течение часто осложнено. Если при эндокардите естественных клапанов единичная эмболия — еще не повод для протезирования, то при эндокардите протеза единичная, но достаточно массивная эмболия часто служит показанием к повторной операции. При этом принимают во внимание и такие факторы, как размер вегетаций, вид возбудителя, наличие механических осложнений (отрыв клапана, регургитация), состояние мозгового кровообращения, связанный с операцией риск кровотечения, общий риск повторной операции
Тромбоз протеза
При тромбозе механического протеза иногда применяют тромболитики. Предварительные исследования показали, что введение тромболитиков и гепарина в большинстве случаев устраняет обструкцию, по крайней мере частично (Am. Heart J. 1992; 123:1575). Эффективность тромболизиса контролируют с помощью ЭхоКГ и/или рентгеноскопии. Возможен повторный тромбоз; иногда из-за невозможности полного устранения обструкции требуется операция.
Тромболизис небезопасен, поэтому при высоком риске кровотечений и при выраженных нарушениях гемодинамики предпочтительнее хирургическое лечение (тромбэктомия или протезирование клапана). Кроме того, если тромб образуется на вегетациях или разросшейся соединительной ткани, тромболизис малоэффективен или неэффективен вообще. Окончательные рекомендации по применению тромболизиса как альтернативы хирургическому лечению еще не разработаны
Инфекционный эндокардит
Риск осложнений (клапанная и околоклапанная регургитация. местное распространение инфекции, эмболии) выше, чем при эндокардите естественных клапанов; эндокардит чрезвычайно трудно вылечить одними антибиотиками. При инфицировании некоторыми слабовирулентными микроорганизмами (например Staphylococcus epidermidis) и в отсутствие механических осложнений можно попытаться провести антибиотикотерапию. Часто, однако, требуется экстренное хирургическое вмешательство, особенно когда вероятность медикаментозного излечения мала (вирулентный микроорганизм, абсцесс клапанного кольца) или имеется выраженная регургитация.
Схемы антибиотикотерапии — см. с. 459, 462
Тяжелые кровотечения
Возникают часто, даже при тщательно контролируемом, терапевтическом. уровне гипокоагуляции.
При длительной антикоагулянтной терапии временное уменьшение дозы или полное устранение гипокоагуляции обычно переносится хорошо. Для активного устранения гипокоагуляции вводят витамин К, 5—10 мг в/в, свежезамороженную плазму, 1—2 дозы (см. с. 267).
Несмотря на то, что риск тромбоза клапана и тромбоэмболий при временном прекращении антикоагулянтной терапии невелик, пренебрегать им нельзя: необходимо как можно быстрее устранить причину кровотечения (с помощью эндоскопического, эндоваскулярного или хирургического вмешательства) и возобновить антикоагулянтную терапию
Дата добавления: 2014-12-16; просмотров: 627;