Общие сведения. Протезирование клапанов сердца вошло в клиническую практику в 60-х годах нашего столетия, и с этого времени прогноз у больных с пороками сердца коренным
Протезирование клапанов сердца вошло в клиническую практику в 60-х годах нашего столетия, и с этого времени прогноз у больных с пороками сердца коренным образом изменился. Однако осложнения, вызываемые протезами и антикоагулянтной терапией, настолько разнообразны и часты, чтоналичие протеза само по себе должно рассматриваться как патологическое состояние. К основным осложнениям относятся регургитация (клапанная или околоклапанная), обструкция (тромбом, разрастаниями соединительной ткани или вегетациями), инфекционный эндокардит, эмболии артерий большого круга, относительный стеноз при нормально функционирующем протезе (малый размер протеза), гемолиз, осложнения антикоагулянтной терапии. Протезы различаются в зависимости от материала и конструкции; существует два основных типа протезов: механические (с жестким каркасом) и биологические.Механические и биологические протезы отличаются по гемодинамическим характеристикам, долговечности и тромбогенности.
| Механические протезы долговечность тромбогенность | Подразделяются на шаровые (например Старра—Эдвардса), дисковые (например Бьерка—Шайли) и двустворчатые (например Сент-Джуд Медикл). По сравнению с биопротезами главное преимущество механических протезов — долговечность, главный недостаток — тромбогенность(отсюда — необходимость постоянной антикоагулянтной терапии). Все протезы, в частности механические, создают стеноз, особенно при небольшом размере и при увеличении кровотока (как это происходит при клапанной и околоклапанной регургитации, при физической нагрузке и инфекциях). Двустворчатые низкопрофильные протезы (например Сент-Джуд Медикл), особенно при небольших размерах, по своим гемодинамическим характеристикам превосходят высокопрофильные (например Старра— Эдвардса); дисковые протезы (например Бьерка—Шайли) функционируют несколько хуже двустворчатых. Из механических протезов клапан Сент-Джуд Медикл наименее тромбогенный, особенно в митральной позиции, где вероятность тромбообразования особенно велика |
| Долговечность — очень высокая, что подтверждают исследования со сроком наблюдения до 30 лет. Первичные (не вызванные инфекционным эндокардитом) поломки редки (исключение — поломки стойки запирательного элемента в некоторых моделях клапана Бьерка—Шайли) | |
| Основной недостаток механических протезов — тромбогенность, обусловливающая необходимость постоянной антикоагулянтной терапии(которую начинают через 2 сут после операции), независимо от позиции, в которой установлен протез |
| тромбогенность (продолжение) риск антикоагулянтной терапии | Риск тромбоэмболий наиболее высок в течение первого года после операции. Несмотря на терапию варфарином (MHO на уровне 3,0—4,5), риск тромбоэмболий высок (0,2% летальных и 2% нелетальных осложнений в год). Осложнения при протезе в митральной позиции возникают значительно чаще, чем в аортальной. При протезе в трикуспидальной позиции риск тромбоэмболий настолько велик, что применяют только биопротезы. Если хотя бы один раз возникла тромбоэмболия, вызванная наличием протеза, то риск повторных эмболий повышен |
| У больных с механическими протезами риск осложнений и летальность сильно обусловлены постоянной антикоагулянтной терапией; это отчасти влияет и на выбор протеза. Постоянная антикоагулянтная терапия, даже при умеренном увеличении MHO (до 3,0), значительно повышает риск кровотечений | |
| Биопротезы тромбогенность долговечность | Свиные клапаны, примером которых служат клапан Ханкока (получаемый из аортального клапана свиньи, в котором правая створка заменена на заднюю створку от другого клапана) и клапан Карпентье—Эдвардса (свиной клапан на каркасе, покрытом тефлоном). По гемодинамическим характеристикам оба клапана сопоставимы с низкопрофильными механическими протезами(двустворчатым и дисковым). Все большую популярность для протезирования аортального клапана приобретают аллотрансплантаты (человеческие клапаны) |
| Риск тромбоэмболий существенно ниже, чем после имплантации механических протезов, но полностью избежать антикоагулянтной терапии не удается.Биопротезы требуют антикоагулянтной терапии в течение 2—3 мес после операции (пока не произойдет эндотелизация пришивного кольца). После протезирования митрального клапана вероятность тромбоэмболий по сравнению с механическими протезами существенно меньше, но в аортальной позиции разница незначительная | |
| Основной недостаток — недолговечность. Со временем развивается фиброз и кальциноз, вначале вдоль комиссур (места наибольшего напряжения), затем процесс распространяется на створки. Эти дегенеративные изменения вызывают увеличение жесткости створок, уменьшение гибкости, и в результате — стеноз протеза. Такие створки подвержены надрывам, перфорации и разрыву, что приводит к недостаточности |
| долговечность (продолжение) | Нарушение функции биопротеза проявляется через 4—5 лет после операции и в дальнейшем прогрессирует; вероятность дисфункции через 10 лет после операции — 20%, через 15 лет— 50%. Долговечность аллотрансплантатов, возможно, несколько выше, чем других биопротезов, хотя точных данных нет. Факторы, влияющие на долговечность: • возраст: вероятность дисфункции протеза обратно пропорциональна возрасту на момент операции; долговечность биопротезов недопустимо низка в детском и молодом возрасте и относительно высока у пожилых (старше 70 лет); • позиция:вероятность дисфункции протеза в митральной позиции через 10 лет выше в 2 раза, чем в аортальной, а через 15 лет — в 2—4 раза; • хроническая почечная недостаточностьи гиперкальциемия (при гиперпаратиреозе): увеличение риска дисфункции и скорости ее прогрессирования; • беременность. Поскольку повторная операция сопряжена с высоким риском, а результаты ее в целом хуже, чем первой, именно недолговечность биопротезов оказывает решающее влияние на выбор протеза | |
| Выбор протеза факторы,определяющие выбор показания к имплантации биопротезов показания к имплантации механических протезов | Сердечные: позиция и размер, необходимость одновременного протезирования нескольких клапанов, дополнительные факторы, обусловливающие необходимость антикоагулянтной терапии, включая предшествовавшие операции тромбоэмболии, объем левого предсердия, мерцательную аритмию, анамнестические указания на ТЭЛА. Внесердечные: возраст, возможность антикоагулянтной терапии (риск кровотечения, желание и способность следовать схеме лечения), почечная недостаточность и гиперкальциемия, планируемая беременность. Свойства протезов: долговечность, тромбогенность, необходимость антикоагулянтной терапии | |
| Противопоказания к постоянной антикоагулянтной терапии (геморрагические диатезы, повторные желудочно-кишечные кровотечения, алкоголизм, нежелание или неспособность следовать схеме лечения). Следует, однако, иметь в виду, что в течение 3 мес после операции (пока происходит эндотелизация биопротеза) показана антикоагулянтная терапия Возраст старше 65—70 лет, особенно если требуется протезирование аортального клапана (вероятность дегенерации протеза в течение оставшейся жизни мала). Протезирование трехстворчатого клапана, даже при одновременной имплантации механического протеза в митральной или аортальной позиции. Планируемая беременность. Несмотря на то. что имплантация биопротеза позволяет избежать терапии варфарином и связанного с ней риска для матери и плода, имеется угроза быстрой дегенерации протеза. При митральном или аортальном стенозе альтернативой может быть баллонная вальвулопластика | ||
| Возраст до 65 лет (особенно если требуется протезирование митрального клапана), если нет противопоказаний к постоянной антикоагулянтной терапии |
Дата добавления: 2014-12-16; просмотров: 730;