Общие сведения. Протезирование клапанов сердца вошло в клиническую практику в 60-х годах нашего столетия, и с этого времени прогноз у больных с пороками сердца ко­ренным

Протезирование клапанов сердца вошло в клиническую практику в 60-х годах нашего столетия, и с этого времени прогноз у больных с пороками сердца ко­ренным образом изменился. Однако осложнения, вызываемые протезами и ан­тикоагулянтной терапией, настолько разнообразны и часты, чтоналичие про­теза само по себе должно рассматриваться как патологическое состояние. К основным осложнениям относятся регургитация (клапанная или околокла­панная), обструкция (тромбом, разрастаниями соединительной ткани или ве­гетациями), инфекционный эндокардит, эмболии артерий большого круга, от­носительный стеноз при нормально функционирующем протезе (малый раз­мер протеза), гемолиз, осложнения антикоагулянтной терапии. Протезы различаются в зависимости от материала и конструкции; существует два основных типа протезов: механические (с жестким каркасом) и биологиче­ские.Механические и биологические протезы отличаются по гемодинами­ческим характеристикам, долговечности и тромбогенности.

Механиче­ские протезы   долговеч­ность     тромбо­генность Подразделяются на шаровые (например Старра—Эдвардса), дисковые (например Бьерка—Шайли) и двустворчатые (напри­мер Сент-Джуд Медикл). По сравнению с биопротезами главное преимущество механи­ческих протезов — долговечность, главный недостаток — тромбогенность(отсюда — необходимость постоянной анти­коагулянтной терапии). Все протезы, в частности механические, создают стеноз, особен­но при небольшом размере и при увеличении кровотока (как это происходит при клапанной и околоклапанной регургитации, при физической нагрузке и инфекциях). Двустворчатые низко­профильные протезы (например Сент-Джуд Медикл), особенно при небольших размерах, по своим гемодинамическим характе­ристикам превосходят высокопрофильные (например Старра— Эдвардса); дисковые протезы (например Бьерка—Шайли) функ­ционируют несколько хуже двустворчатых. Из механических протезов клапан Сент-Джуд Медикл наименее тромбогенный, особенно в митральной позиции, где вероятность тромбообразо­вания особенно велика
Долговечность — очень высокая, что подтверждают исследо­вания со сроком наблюдения до 30 лет. Первичные (не вызван­ные инфекционным эндокардитом) поломки редки (исключе­ние — поломки стойки запирательного элемента в некоторых моделях клапана Бьерка—Шайли)
Основной недостаток механических протезов — тромбоген­ность, обусловливающая необходимость постоянной антико­агулянтной терапии(которую начинают через 2 сут после опе­рации), независимо от позиции, в которой установлен протез

 

тромбо­генность (продол­жение)     риск анти­коагу­лянтной терапии Риск тромбоэмболий наиболее высок в течение первого года после операции. Несмотря на терапию варфарином (MHO на уровне 3,0—4,5), риск тромбоэмболий высок (0,2% летальных и 2% нелетальных осложнений в год). Осложнения при протезе в митральной позиции возникают значительно чаще, чем в аортальной. При протезе в трикуспидальной позиции риск тромбоэмболий настолько велик, что применяют только биопротезы. Если хотя бы один раз возникла тромбоэмболия, вызванная на­личием протеза, то риск повторных эмболий повышен
У больных с механическими протезами риск осложнений и ле­тальность сильно обусловлены постоянной антикоагулянтной терапией; это отчасти влияет и на выбор протеза. Постоянная антикоагулянтная терапия, даже при умеренном увеличении MHO (до 3,0), значительно повышает риск кровотечений
Биопротезы   тромбо­генность     долговеч­ность Свиные клапаны, примером которых служат клапан Ханкока (получаемый из аортального клапана свиньи, в котором пра­вая створка заменена на заднюю створку от другого клапана) и клапан Карпентье—Эдвардса (свиной клапан на каркасе, по­крытом тефлоном). По гемодинамическим характеристикам оба клапана сопоставимы с низкопрофильными механиче­скими протезами(двустворчатым и дисковым). Все большую популярность для протезирования аортального клапана приобретают аллотрансплантаты (человеческие кла­паны)
Риск тромбоэмболий существенно ниже, чем после импланта­ции механических протезов, но полностью избежать антикоа­гулянтной терапии не удается.Биопротезы требуют антикоа­гулянтной терапии в течение 2—3 мес после операции (пока не произойдет эндотелизация пришивного кольца). После проте­зирования митрального клапана вероятность тромбоэмболий по сравнению с механическими протезами существенно мень­ше, но в аортальной позиции разница незначительная
Основной недостаток — недолговечность. Со временем раз­вивается фиброз и кальциноз, вначале вдоль комиссур (места наибольшего напряжения), затем процесс распространяется на створки. Эти дегенеративные изменения вызывают увеличение жесткости створок, уменьшение гибкости, и в результате — сте­ноз протеза. Такие створки подвержены надрывам, перфора­ции и разрыву, что приводит к недостаточности

 

долговеч­ность (про­должение) Нарушение функции биопротеза проявляется через 4—5 лет после операции и в дальнейшем прогрессирует; вероятность дисфункции через 10 лет после операции — 20%, через 15 лет— 50%. Долговечность аллотрансплантатов, возможно, несколь­ко выше, чем других биопротезов, хотя точных данных нет. Факторы, влияющие на долговечность: • возраст: вероятность дисфункции протеза обратно пропор­циональна возрасту на момент операции; долговечность био­протезов недопустимо низка в детском и молодом возрасте и относительно высока у пожилых (старше 70 лет); • позиция:вероятность дисфункции протеза в митральной по­зиции через 10 лет выше в 2 раза, чем в аортальной, а через 15 лет — в 2—4 раза; • хроническая почечная недостаточностьи гиперкальцие­мия (при гиперпаратиреозе): увеличение риска дисфункции и скорости ее прогрессирования; • беременность. Поскольку повторная операция сопряжена с высоким риском, а результаты ее в целом хуже, чем первой, именно недолговеч­ность биопротезов оказывает решающее влияние на выбор протеза  
Выбор про­теза факторы,опреде­ляющие выбор   показания к имплан­тации био­протезов     показания к имплан­тации ме­ханических протезов     Сердечные: позиция и размер, необходимость одновременно­го протезирования нескольких клапанов, дополнительные фак­торы, обусловливающие необходимость антикоагулянтной те­рапии, включая предшествовавшие операции тромбоэмболии, объем левого предсердия, мерцательную аритмию, анамнести­ческие указания на ТЭЛА. Внесердечные: возраст, возможность антикоагулянтной тера­пии (риск кровотечения, желание и способность следовать схе­ме лечения), почечная недостаточность и гиперкальциемия, планируемая беременность. Свойства протезов: долговечность, тромбогенность, необхо­димость антикоагулянтной терапии  
Противопоказания к постоянной антикоагулянтной терапии (геморрагические диатезы, повторные желудочно-кишечные кровотечения, алкоголизм, нежелание или неспособность сле­довать схеме лечения). Следует, однако, иметь в виду, что в те­чение 3 мес после операции (пока происходит эндотелизация биопротеза) показана антикоагулянтная терапия Возраст старше 65—70 лет, особенно если требуется протези­рование аортального клапана (вероятность дегенерации проте­за в течение оставшейся жизни мала). Протезирование трехстворчатого клапана, даже при одновре­менной имплантации механического протеза в митральной или аортальной позиции. Планируемая беременность. Несмотря на то. что имплантация биопротеза позволяет избежать терапии варфарином и связан­ного с ней риска для матери и плода, имеется угроза быстрой де­генерации протеза. При митральном или аортальном стенозе альтернативой может быть баллонная вальвулопластика  
 
Возраст до 65 лет (особенно если требуется протезирование митрального клапана), если нет противопоказаний к постоян­ной антикоагулянтной терапии  

 









Дата добавления: 2014-12-16; просмотров: 722;


Поиск по сайту:

При помощи поиска вы сможете найти нужную вам информацию.

Поделитесь с друзьями:

Если вам перенёс пользу информационный материал, или помог в учебе – поделитесь этим сайтом с друзьями и знакомыми.
helpiks.org - Хелпикс.Орг - 2014-2024 год. Материал сайта представляется для ознакомительного и учебного использования. | Поддержка
Генерация страницы за: 0.003 сек.