Распространенность: 1—4% в год.
Ранний (< 90 сут после операции)и поздний инфекционный эндокардит вызываются разными возбудителями и различаются по клиническому течению и осложнениям (см. гл. 13).
Диагностика:ЭхоКГ в одномерном и в двумерном режимепозволяет получить взаимодополняющую информацию:
• распространение инфекции на околоклапанные структурыможно заподозрить на основании чрезмерной подвижности или раскачивания протеза, указывающих на частичный отрыв клапана, вызванный инфекцией пришивного кольца и места его прикрепления. Поражение корня аорты проявляется асимметричным его утолщением и дилатацией или аневризмой синуса Вальсальвы;
• вегетации — плотные эхогенные образования (иногда — только утолщение створок), однакоесли их размер < 1,0— 1,5 мм, они могут быть не видны. При инфекции механических протезов (особенно шаровых) вегетации локализуются преимущественно на пришивном кольце, тогда как при инфекции биопротезов — главным образом на створках. Обнаружение вегетаций с помощью ЭхоКГ имеет как диагностическое, так и прогностическое значение. Наличие вегетаций в левых отделах сердца свидетельствует о высоком риске осложнений (эмболии артерий большого круга, нарушения гемодинамики, неэффективность антибиотикотерапии, необходимость в экстренном хирургическом вмешательстве). Вегетации на протезе в правых отделах сердца несколько менее опасны; осложнения переносятся лучше, что позволяет дольше проводить антибиотикотерапию перед повторной операцией.
Наиболее частые местные осложнения:
• клапанная регургитация возникает вследствие разрушения или перфорации створок биопротеза, либо создаваемого вегетациями механического препятствия нормальному движению шарика или диска. Наиболее опаснаоколоклапанная регургитация: она вызвана абсцессом клапанного кольца и несостоятельностью швов;
• абсцесс клапанного кольца может распространяться на прилегающие ткани и приводить к образованию абсцессов миокарда и корня аорты, может вызывать АВ-блокаду, образование свища или прорыв в полость перикарда с развитием гнойного перикардита. Абсцессы чрезвычайно редко поддаются излечению без повторных операций; высок также риск повторной ранней послеоперационной инфекции;
• обструкция клапана встречается реже, чем недостаточность, но возникает при имплантации как механических, так и биологических протезов. Обструкцию чаще вызывают массивные вегетации (возбудители — грибы, Haemophilus parainflu-enzae), ей способствуют стенозирующие свойства самого протеза (например клапан Старра—Эдвардса), «залипание» диска или шарика, кальциноз створок биопротеза. Обструкция биопротеза вегетациями чаще происходит в митральной, чем в аортальной позиции.
Различия между механическими и биологическими протезами: при инфекции механического протеза сам клапан поражается редко, зато имеется тенденция к вовлечению в процесс биологического материала (фибрина, тромбов, соединительной ткани). который покрывает пришивное кольцо. Напротив, при инфекции биопротеза поражаются и створки, и клапанное кольцо
Лечение — см. гл. 13. Инфекция биологических протезов поддается лечению несколько легче, чем механических; в целом инфекция протезов сравнительно плохо поддается антибиотикотерапии
Тромбоэмболии
Высокий риск тромбоэмболий артерий большого круга — один из основных недостатков механических протезов. При протезах в митральной позиции риск тромбоэмболий повышен даже в случае биопротезов, и тем более — механических протезов.
Вероятно, причина тромбоэмболий — медленный бессимптомный рост тромба на клапане; это подтверждается тем, что у больных с механическими протезами частота тромбоэмболий в период вынужденной кратковременной отмены антикоагулянтов (из-за кровотечений, операций и т. д.) невысока.
Риск тромбоэмболий зависит от того, как проводится антикоагулянтная терапия. Поддержание «умеренной гипокоагуляции» (MHO — на уровне 3,0—3,5) представляется столь же эффективным, как и более активное лечение, увеличивающее риск кровотечений. Добавление аспирина или дипиридамола может уменьшить риск тромбоэмболий; это сопровождается лишь небольшим увеличением риска кровотечений.
Лечение — см. с. 416
Дата добавления: 2014-12-16; просмотров: 572;