Аускультация. При тяжелой митральной недостаточности I тон ослаблен, может выслушиваться III тон; при легочной гипертензии отмечается усиление II тона.
При тяжелой митральной недостаточности I тон ослаблен, может выслушиваться III тон; при легочной гипертензии отмечается усиление II тона.
Шум: высокочастотный, голосистолический, проводится на верхушку сердца. Даже в отсутствие митрального стеноза при тяжелой митральной недостаточности может выслушиваться низкочастотный диастолический шум. При наличии пролапса митрального клапана — щелчок и шум. Шум митральной недостаточности дифференцируют с другими сходными шумами:
• аортальный стеноз: веретенообразный шум с поздним пиком;
медленный подъем и уменьшение наполнения пульса на сонных артериях; длительный, но не разлитой верхушечный толчок
• обструктивная ГКМП: дикротический пульс с нормальным подъемом; длительный, но не разлитой верхушечный толчок. Шум дифференцируют на основании аускультативных проб (см. ниже).При ГКМП часто бывает митральная недостаточность;
• дефект межжелудочковой перегородки: на основании только физикального исследования отличить трудно;
• трикуспидальная недостаточность: шейные вены набухшие, выраженная волна V на югулярной флебограмме; дилатация ПЖ; шум усиливается на вдохе.
Аускультативные пробы (> — усиление, < — ослабление шума):
| митральная недостаточность | аортальный стеноз | ГКМП | |
| приседание на корточки (увеличение посленагрузки и венозного возврата) | | не меняется или | ¯ |
| ингаляция амилнитрита (уменьшение посленагрузки и венозного возврата) | ¯¯ | | |
| проба Вальсальвы (фаза натуживания, резкое уменьшение преднагрузки) | ¯ | ¯ | |
ЭхоКГ
ЭхоКГ позволяет определить этиологию митральной недостаточности, ее тяжесть, компенсаторные возможности ЛЖ, наличие осложнений (левожелудочковая недостаточность, легочная гипертензия, правожелудочковая недостаточность), выявить другие пороки сердца. Повторное проведение ЭхоКГ показано с целью наблюдения и выбора момента для операции.
Первичная митральная недостаточность: ЭхоКГ позволяет выявить нарушения структуры клапана, включая удлинение створок (пролапс митрального клапана), разрыв створок и хорд, вегетации (инфекционный эндокардит), дегенеративные (кальциноз, фиброз) и ревматические поражения.
Вторичная митральная недостаточность (тяжесть ее, как правило, умеренная): ЛЖ обычно резко дилатирован, ФВ значительно снижена, возможно снижение амплитуды раскрытия створок. Нарушения локальной сократимости ЛЖ указывают на его ишемическую дисфункцию. При крайне низкой ФВ (< 30%) и тяжелой митральной недостаточности отличить первичную митральную недостаточность от вторичной трудно
Хроническая митральная недостаточность: степень дилатации ЛЖ зависит от объема регургитации. Типично увеличение левого предсердия. Увеличение конечно-систолического объема ЛЖ. ФВ < 50% и легочная гипертензия неблагоприятно влияют на исход хирургического лечения митральной недостаточности.
Острая митральная недостаточность: молотящая створка при разрыве хорды или папиллярной мышцы, вегетации, острый ИМ; также обнаруживается легкая или умеренная дилатация ЛЖ и левого предсердия; ФВ обычно нормальная.
Цветное допплеровское картирование определяет глубину проникновения регургитирующей струи и ее ширину, характеризующие выраженность недостаточности.
Чреспищеводная ЭхоКГ облегчает диагностику ишемической митральной недостаточности, а также послеоперационную оценку функции клапана или протеза
Дата добавления: 2014-12-16; просмотров: 601;