Диагностика.
| Задачи обследования | Определить этиологию аортального стеноза и его тяжесть, оценить функцию ЛЖ. Выявить сопутствующие поражения сердца (другие клапанные пороки, коронарный атеросклероз и т. д.). Выявить патологию других систем (почки, легкие. ЦНС). Оценить жалобы, определить функциональный класс, подробно ознакомиться с образом жизни больного. При бессимптомном течении — неинвазивные методы (ЭКГ, рентгенография грудной клетки, ЭхоКГ). При показаниях к хирургическому лечению или подозрении на коронарный атеросклероз — катетеризация сердца и КАГ | |
| Физикальное исследование пульс пальпация аускультация дифференциальный диагноз | При тяжелом аортальном стенозе отмечается медленный подъем, поздний пик и низкая амплитуда пульсовой волны(медленный и малый пульс). На сфигмограмме часто обнаруживают зазубренность на вершине пульсовой волны, которой соответствует пальпаторно определяемое дрожание. При уменьшении ФВ эти признаки (кроме дрожания) становятся более отчетливыми. Очень важны аускультативные данные; шум над сонными артериями скорее свидетельствует об их двустороннем поражении, чем об аортальном стенозе. В пожилом возрасте из-за снижения эластичности артерий пульс на сонных артериях может быть нормальным даже при тяжелом аортальном стенозе | |
| Длительный (но не разлитой) верхушечный толчок и пальпаторно определяемый IV тон указывают на гипертрофию ЛЖ; при аортальном стенозе эти признаки присутствуют почти всегда. Может пальпироваться систолическое дрожание | ||
| Если ФВ не снижена, а КДД ЛЖ не повышено, то I тон нормальный. Выраженный кальциноз и уменьшение подвижности створок аортального клапана могут вызвать ослабление аортального компонентаIIтона; если подвижность створок сохранена, то возможно усиление аортального компонента II тона или щелчок. II тон бывает не расщеплен (аортальный компонент II тона не слышен или сливается с легочным) или парадоксально расщеплен (на выдохе расщепление выражено сильнее, чем на вдохе, что связано с дисфункцией ЛЖ). При относительной подвижности клапана часто вслед за I тоном выслушивается систолический тон изгнания, возникающий в момент остановки движения створок аортального клапана При аортальном стенозе имеется веретенообразный шум изгнания; он прекращается перед II тоном, лучше всего слышен у левого края грудины и проводится на сонные артерии. По мере прогрессирования аортального стеноза шум становится все более интенсивным, а пик его — все более поздним, и возникает пальпаторно определяемое дрожание над областью сердца и сонными артериями. При выраженном кальцинозе аортального клапана высокочастотные компоненты шума могут проводиться в подмышечную область, имитируя шум митральной регургитации (симптом Галлавардена). При тяжелой дисфункции ЛЖ интенсивность шума может снижаться, поэтому длительность шума отражает тяжесть обструкции в большей степени, чем его интенсивность | ||
| Обструктивная ГКМП: дикротический и более быстрый пульс на сонных артериях; усиление шума в сердце при пробе Вальсальвы во время фазы натуживания (при аортальном стенозе интенсивность шума почти не меняется). Митральная недостаточность: нормальный пульс на сонных артериях, смещение верхушечного толчка из-за дилатации ЛЖ, шум голосистолический, накладывается на II тон. Митральную недостаточность отличают от аортального стеноза с помощью следующих проб: ручная эргометрия усиливает шум митральной регургитации, шум аортального стеноза не изменяется или уменьшается; ингаляция амилнитрита уменьшает шум митральной регургитации и усиливает шум аортального стеноза. Аортальный стеноз с недостаточностью: из физикальных методов наиболее информативна оценка формы пульсовой волны на сонных артериях (аортальный стеноз: медленный подъем, низкая амплитуда, поздний пик; аортальная недостаточность: быстрый подъем, большая амплитуда, ранний пик) | ||
| Неинвазивные методы ЭКГ рентгенография грудной клетки ЭхоКГ | Признаки гипертрофии ЛЖ. Зубец Р обычно нормальный, если нет увеличения левого предсердия | |
| Кальциноз аортального клапана и постстенотическая дилатация аорты. Дилатация ЛЖ, на поздних стадиях — застой в легких | ||
| Структура клапана (двустворчатый клапан, утолщение створок, фиброз, кальциноз, вегетации), характер его движения (подвижность створок, степень открытия) и площадь отверстия; изменения корня аорты (постстенотическая дилатация), объем ЛЖ, выраженность гипертрофии ЛЖ, нарушения локальной сократимости ЛЖ (указывающие на ИБС), ФВ, объем левого предсердия, состояние других клапанов. Допплеровское исследование позволяет с высокой точностью определить градиент давления между аортой и ЛЖ | ||
| Катетеризация сердца, КАГ | Показания: перед протезированием аортального клапана — диагностика коронарного атеросклероза при высоком его риске; выявление причины снижения ФВ. Определение гемодинамических параметров: градиента давления между аортой и ЛЖ, ДЗЛА, сердечного выброса, давления в легочной артерии, площади отверстия аортального клапана. Вентрикулография: оценка функции ЛЖ и диагностика митральной регургитации. КАГ: диагностика коронарного атеросклероза. Аортография: диагностика аортальной недостаточности |
Дата добавления: 2014-12-16; просмотров: 549;