Общие сведения. Для этого осуществляют через здоровые ткани отдельный доступ к центральным отделам сосуда и накладывают лигатуру.
Для этого осуществляют через здоровые ткани отдельный доступ к центральным отделам сосуда и накладывают лигатуру.
Эвакуация таких пострадавших проводится с наложенным на конечность провизорным жгутом.
Все пострадавшие с наличием раневой инфекции должны быть как можно быстрее эвакуированы для проведения им комплексного специализированного лечения. Дальнейшая эвакуация может быть задержана только для пострадавших, находящихся в крайне тяжелом состоянии.
Специализированная медицинская помощьвключает в себя все перечисленные мероприятия по ликвидации местных и нормализации общих проявлений раневого инфекционного процесса. Широко используются медикаментозная терапия, оперативные методы лечения, технические средства и современные технологии (аспираторы, системы для орошения ран, ультрафиолетовое облучение крови, баротерапия, лечение в абактериальной среде бесповязочным методом и др.).
Общие сведения
| Этиология одностворчатый аортальный клапан двустворчатый аортальный клапан ревматизм изолированный кальциноз аортального клапана другие причины | Проявляется в детском возрасте тяжелой обструкцией |
| Самый частый врожденный порок сердца (распространенность — 2%). Если створки не спаяны, в детском возрасте обструкции обычно не бывает. Если створки спаяны или их раскрытие неполное, турбулентный поток травмирует их, и со временем развивается фиброз и кальциноз. Аортальный стеноз обычно появляется в более позднем возрасте (средний возраст — около 50 лет) и служит причиной 50% случаев протезирования аортального клапана у взрослых | |
| Фиброз, кальциноз, спаянные комиссуры и створки. Нередко сочетается с аортальной недостаточностью. Почти всегда сочетается с поражением митрального клапана. Изолированный аортальный стеноз обычно свидетельствует о неревматической этиологии | |
| Наиболее частая причина аортального стеноза; причина протезирования аортального клапана в возрасте до 65 лет в 40% случаев, в возрасте 65—80 лет — более чем в 90% случаев. Отложение кальция приводит к уменьшению подвижности створок; комиссуры обычно не спаяны. Часто сочетается с кальцинозом коронарных артерий и митрального кольца. Прогрессирование аортального стеноза (скорость уменьшения площади отверстия клапана) более выражено, чем при ревматическом и врожденном пороке | |
| Атеросклеротический аортальный стеноз встречается при тяжелой гиперлипопротеидемии, фиброзно-узелковый — при ревматоидном артрите, аортальный стеноз вследствие кальциноза — при болезни Педжета и терминальной почечной недостаточности (редко). Инфекционный эндокардит с массивными вегетациями (вызванный Candida spp., Haemophilus parainfluenzae) изредка проявляется острым аортальным стенозом | |
| Патофизиология | Увеличение посленагрузки ® увеличение напряжения в стенке ЛЖ ® компенсаторная концентрическая гипертрофия ЛЖ® уменьшение напряжения мышечных волокон (в соответствии с законом Лапласа: напряжение в стенке = [давление х радиус]/[2 х толщина стенки]). Этот механизм поддерживает систолическую функцию ЛЖ несмотря на увеличение в нем систолического давления. Аортальный стеноз с недостаточностью: выраженная аортальная недостаточность не характерна для изолированного кальциноза аортального клапана, но может быть значительной при двустворчатом аортальном клапане, ревматическом аортальном стенозе. Если к аортальному стенозу присоединяется аортальная недостаточность, то к повышенной посленагрузке ЛЖ добавляется увеличение преднагрузки, что приводит к еще большему возрастанию напряжения в стенке ЛЖ и уменьшению эффективного ударного объема |
| Клиническая картина одышка стенокардия утомляемость, плохая переносимость нагрузок обмороки | Может возникать из-за систолической дисфункции (декомпенсированный аортальный стеноз) или первичной диастолической дисфункции ЛЖ.Вследствие гипертрофии и снижения податливости ЛЖ наполнение его затруднено, особенно при физической нагрузке, поскольку тахикардия укорачивает диастолу, приводя к повышению КДД ЛЖ и ДЗЛА. Частая причина острой декомпенсации — мерцательная аритмия: в результате исчезновения «предсердной подкачки» и укорочения диастолы происходит выраженное увеличение ДЗЛА и уменьшение сердечного выброса |
| Стенокардия возникает из-за несоответствия между потребностью и доставкой кислорода; доставка кислорода миокарду уменьшается из-за повышенного систолического сдавления коронарных артерий, в то время как из-за увеличения массы ЛЖ, внутрижелудочкового систолического давления и времени изгнания потребность в кислороде возрастает При аортальном стенозе стенокардия возникает у 70% больных, только у половины из них имеется коронарный атеросклероз. Отсутствие стенокардии не исключает коронарный атеросклероз | |
| Появляется относительно поздно и при только при выраженном аортальном стенозе, часто свидетельствует о дисфункции ЛЖ. Длительное бессимптомное течение аортального стеноза приводит к тому, что уменьшение переносимости нагрузок остается незамеченным и приписывается «пожилому возрасту». При бессимптомном тяжелом аортальном стенозе функциональные возможности могут быть ограничены в большей степени, чем можно предположить на основании жалоб. Для определения функционального класса показана максимальная нагрузочная проба, которую проводят в условиях особо тщательного наблюдения | |
| Обмороки, обусловленные недостаточным сердечным выбросом, бывают только при умеренном и тяжелом аортальном стенозе. Как правило, они возникают на фоне физической нагрузки, когда дилатация артериол большого круга в сочетании с ограниченным из-за стеноза сердечным выбросом приводит к падению АД. Предрасполагающие факторы: гиповолемия, прием вазодилататоров или диуретиков, снижение ФВ вследствие желудочковых аритмий, мерцательной аритмии или АВ-блокады. Обмороки, обусловленные недостаточным сердечным выбросом, необходимо отличать от обмороков, вызванных аритмиями: при аортальном стенозе многие больные умирают внезапно, чаще всего от ЖТ и ФЖ, особенно при систолической дисфункции ЛЖ и ИБС | |
| Осложнения инфекционный эндокардит эмболии | Поражаются створки и корень аорты, приводя к острой или подострой аортальной недостаточности. Изредка массивные вегетации (Candida spp., Haemophilus parainfluenzae) увеличивают имеющуюся обструкцию и иногда даже вызывают «острый» аортальный стеноз |
| Вегетации (при эндокардите) и отложения кальция (при изолированном кальцинозе) иногда становятся источником эмболий (чаще всего — коронарных, почечных и церебральных артерий), однако однократная эмболия сама по себе не является показанием к протезированию аортального клапана |
| аритмии желудочно-кишечные кровотечения | Возникают, как правило, уже в поздней стадии заболевания, когда происходит увеличение левого предсердия. Сочетание аортального порока с митральным увеличивает риск предсердных аритмий на всех стадиях заболевания. Переносимость предсердных аритмий плохая: исчезновение «предсердной подкачки» ведет к уменьшению сердечного выброса на 20—30%, а тахикардия — к повышению потребности в кислороде и укорочению диастолы с увеличением ДЗЛА |
| При изолированном кальцинозе аортального клапана повышен риск кровотечений из нижних отделов ЖКТ, вызванных ангиодисплазией правых отделов толстой кишки. Лечение: протезирование аортального клапана предотвращает повторные кровотечения. При легком и умеренном аортальном стенозе проводят электрокоагуляцию или резекцию кишки | |
| Течение и прогноз | Течение характеризуется длительным латентным периодом, когда нарастает обструкция и гипертрофия ЛЖ. Даже тяжелый аортальный стеноз может оставаться бессимптомным в течение многих лет. При появлении симптомов летальность и риск осложнений существенно увеличиваются; при стенокардии, обмороках и СН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ, средняя продолжительность жизни — 5 лет, 3 года и 2 года соответственно. При бессимптомном течении риск внезапной смерти невелик (даже при тяжелом аортальном стенозе), тогда как при наличии симптомов 15—20% больных умирают внезапно. Скорость прогрессирования: • легкий аортальный стеноз (площадь отверстия аортального клапана — 1,2—2 см2) становится тяжелым, требующим протезирования аортального клапана, за 10 лет — у 10% больных, за 25 лет — у 38%; • при умеренном бессимптомном аортальном стенозе (площадь отверстия аортального клапана — 0,75—1,2 см2) протезирование аортального клапана через 10 лет требуется в 25% случаев; • бессимптомный тяжелый аортальный стеноз (площадь отверстия аортального клапана < 0,75 см2) обычно прогрессирует быстрее; у 30—40% больных в течение 2 лет появляются симптомы и возникает потребность в протезировании аортального клапана. Мерцательная аритмия, аортальная недостаточность (спонтанная или вызванная инфекционным эндокардитом), митральная недостаточность и острый ИМ ускоряют декомпенсацию |
Дата добавления: 2014-12-16; просмотров: 607;