Содержательный модуль 4. Сосудистая хирургия 1 страница

13.10.2. Мезиальная окклюзия зубных рядов

Клиническая картина. Мезиальная окклюзия относится к аномалиям окклюзии в сагиттальном направле­нии и характеризуется смыканием моляров по III классу Энгля. При смыкании жевательных зубов обра­зуется мезиальная ступенька. Клык верхней челюсти образует мезиаль-ную ступеньку с контактной точкой клыка и первого премоляра. В пе­реднем отделе нижние резцы обыч­но перекрывают верхние (обратное резцовое перекрытие) или образуют прямую окклюзию.

Для определения этой аномалии предложены различные термины, из которых наиболее распростране­ны «прогения» («про» — вперед, «генус» — подбородок), «прогени-ческий прикус», «антериальный прикус». Однако эти термины обо­значают только признаки анома­лии, нередко отсутствующие даже при значительной степени ее выра­женности, поэтому мы считаем бо­лее правильным термин «мезиаль­ная окклюзия».

Причины мезиальной окклюзии: врожденная особенность строения костей лицевого отдела черепа, пе­редающаяся по наследству, болезни матери в период беременности, ро­довая травма, неправильное искус­ственное вскармливание, болезнь ребенка в раннем возрасте (рахит), вредные привычки (сосание верх­ней губы и др.), нарушение разме­ров и функции языка (макроглос-сия), короткая уздечка языка, ано­малии зубов и челюстей.

При гиподентии, обусловленной адентией верхних зубов, верхняя челюсть остается недоразвитой, уменьшенной по сравнению с ниж­ней, что приводит к формированию мезиальной окклюзии. Значительно реже встречается гиперодентия, обусловленная сверхкомплектными зубами на нижней челюсти. При этом нижняя челюсть увеличивает-

ся, что также способствует форми­рованию аномалии. Нарушение пропорциональности размера зубов сопровождается нарушением разме­ра челюстей. Так, при микродентии верхних зубов наблюдается, как правило, уменьшение верхней че­люсти, а при макродентии нижних зубов увеличение нижней челюсти. В таких случаях формируется также мезиальная окклюзия.

Значительное нарушение сроков и последовательности прорезывания зубов приводит к несоответствию размеров челюстей: при множест­венной ретенции верхних зубов от­мечается уменьшение верхней че­люсти, из-за раннего прорезывания зубов на нижней челюсти (особенно вторых и третьих моляров) увеличи­вается ее размер, что способствует формированию мезиальной окклю­зии.

Нарушение стираемости бугор­ков молочных клыков в начальном периоде смены зубов, кариозное разрушение молочных моляров приводят к смещению нижней че­люсти вперед, а также к анома­лии положения резцов — ретрузии верхних резцов, протрузии ниж­них, сочетанию этих аномалий. Мезиальное смещение боковых зу­бов нижней челюсти вследствие потери молочных моляров, пово­рот по оси боковых резцов также являются причинами мезиальной окклюзии.

Нарушения размера и положения челюстей, обусловливающие воз­никновение мезиальной окклюзии: верхняя микрогнатия и ретрогна-тия, верхняя микро- и ретрогнатия при нормальном размере и положе­нии нижней челюсти, нижняя мак-рогнатия, прогнатия и макро- и прогнатия при нормальном размере и положении верхней челюсти, со­четание этих аномалий.

Аномалии челюстей и зубных ря­дов, приводящие к мезиальной ок­клюзии зубных рядов, представле­ны на рис. 13.86.

Рис. 13.86. Аномалии челюстей, приводящие к мезиальной окклю­зии зубных рядов.

1 — нижняя макрогнатия;

2 — нижняя прогнатия;

3 — верхняя микрогнатия;

4 — верхняя ретрогнатия;

5 — верхняя микрогнатия и нижняя макрогнатия;

6 — верхняя ретрогнатия и нижняя прогнатия; 7 — верхняя микрогнатия и нижняя прогнатия; 8 — верхняя ретрогнатия и нижняя макрогнатия.

Перечисленные выше аномалии могут сочетаться между собой, а также с «привычным» смещением нижней челюсти вперед. В послед­нем случае пациент может самосто­ятельно или с помощью врача смес­тить нижнюю челюсть назад. На то­мограммах ВНЧС, выполненных при сомкнутых зубах, отмечается увеличение суставной щели в зад­нем и верхнем отделах, а головка нижней челюсти может находиться на вершине суставного бугорка.

Мезиальная окклюзия наблюда­ется в различные возрастные пери­оды. Если у новорожденного пря­мое соотношение альвеолярных от­ростков челюстей или альвеоляр­ный отросток нижней челюсти вы­ступает вперед по отношению к альвеолярному отростку верхней челюсти, то можно предположить вероятность формирования мезиа­льной окклюзии при прорезывании зубов у такого ребенка; при этом требуется диспансерное наблюде­ние у врача-ортодонта.

При осмотре лица пациентов с ме­зиальной окклюзией определяют ха­рактерные для этой аномалии лице­вые признаки: типичное «сердитое» выражение лица, при котором ниж­няя губа и подбородок несколько выступают вперед. Однако у таких пациентов редко встречается «вогну­тый» профиль (примерно у 5 %).

При осмотре рта отмечается ме­зиальная окклюзия моляров и клы-

ков. В переднем отделе возможны прямое смыкание резцов, обратное резцовое перекрытие с наличием обратной резцовой окклюзии или резцовой дизокклюзии. При ме­зиальной окклюзии могут быть морфологические изменения на зу-боальвеолярном или гнатическом уровнях, что позволяет диагности­ровать зубоальвеолярную и гнати-ческую форму этой аномалии. При зубоальвеолярной форме пациент может сместить нижнюю челюсть назад до правильного смыкания бо­ковых зубов, при гнатической фор­ме такое смещение невозможно. Выделить зубоальвеолярную или только гнатическую форму удается достаточно редко, так как в обоих случаях наблюдается сочетание аномалии зубов и челюстей.

Диагностика зависит от степени выраженности нарушений ЧЛО. При первой степени смыкание пер­вых постоянных моляров и клыков по III классу Энгля не превышает величину у₂ бугорка первого посто­янного моляра, сагиттальная щель отсутствует, глубина обратного рез­цового перекрытия минимальная, умеренная или глубокая. При вто­рой степени смыкание клыков и первых постоянных моляров по III классу Энгля равно величине одно­го бугорка первых постоянных мо­ляров, сагиттальная щель между резцами не превышает 3 мм; отме­чается ретрузия резцов нижней че-

люсти. При третьей степени соот­ношение клыков и первых постоян­ных моляров по III классу Энгля составляет от /₂ коронки первого постоянного моляра и более, сагит­тальная щель между резцами верх­ней и нижней челюстей от 3 мм и более при протрузии резцов верх­ней челюсти.

Диагностика. Степень выражен­ности мезиальной окклюзии можно установить с помощью телерентге­нографического исследования. На ТРГ головы в боковой проекции следует определить длину тела верхней и нижней челюстей, их по­ложение по отношению к передне­му отделу основания черепа, взаи­морасположение апикальных бази­сов челюстей, основное направле­ние роста челюстных костей. Для этого используют методы Шварца, Бьёрка, Ди Паоло и др.

При зубоальвеолярной протрузии на уровне апикальных базисов (прогнатический тип профиля лица) при незначительном увеличе­нии размера тел челюстей и высту­пающих губ по отношению к эсте­тической плоскости, как правило, требуется удаление отдельных зубов для коррекции окклюзии.

Лечение. Планирование и успех лечения мезиальной окклюзии за­висят от тенденции роста зубоче-люстной системы. При вертикаль­ном типе роста прогноз благопри­ятный, а при горизонтальном — не­благоприятный. При выступании апикального базиса нижней челю­сти без увеличения ее тела возмож­но удаление отдельных зубов на нижней челюсти. При нижней про-гнатии, а также при увеличении размера апикального базиса и тела нижней челюсти часто требуется хирургическая коррекция либо уда­ление отдельных зубов на нижней челюсти.

При обратном глубоком резцо­вом перекрытии, привычном сме­щении нижней челюсти вперед и отсутствии сагиттальной щели меж-

ду резцами можно применять аппа­рат Брюкля: пластинку на нижнюю челюсть с опорными кламмерами, вестибулярной дугой и наклонной плоскостью в переднем отделе. При смыкании зубов режущие края рез­цов верхней челюсти располагают на наклонной плоскости на 0,5— 1 мм ниже ее вершины. Постепен­но резцы отклоняются вестибуляр-но, скользя по наклонной плоско­сти. Высоту наклонной плоскости один раз в 3—5 дней уменьшают до тех пор, пока не достигается смы­кание боковых зубов. При этом небная поверхность резцов верхней челюсти соприкасается с вестибу­лярной поверхностью нижних, т.е. формируются правильные фиссур-но-бугорковые контакты. Аппарат Брюкля можно применять во всех возрастных периодах, за исключе­нием периода подготовки к смене зубов, так как в этом возрасте от­клонение молочных резцов вести-булярно может привести к небному отклонению зачатков постоянных резцов, которые находятся позади корней молочных зубов.

Для лечения мезиальной окклю­зии у пациентов с первой степенью выраженности аномалии в период смены зубов и после него рекомен­дуется применять съемные механи­чески действующие ортодонтиче-ские аппараты. При наличии обрат­ного резцового перекрытия требует­ся разобщение зубных рядов, кото­рое в переднем участке должно быть минимальным, не более 0,5 мм, так как при большем разобщении зуб­ных рядов язык, проникая в щель, провоцирует возникновение диз-окклюзии. По мере устранения об­ратного перекрытия окклюзионные накладки уменьшают — до достиже­ния фиссурно-бугорковых контак­тов между зубами-антагонистами.

При мезиальной окклюзии, обу­словленной задержкой роста верх­ней челюсти в переднем участке, целесообразно использовать пози­ционеры, изготовленные из мяг-

рис. 13.87.Аппараты для лечения мезиаль­ной окклюзии: Андре-зена-Гойпля (1), Вун-дерера (2), бюгельный активатор Френкеля (3), аппарат Бальтерса (4) аппарат Персина

(5)'

кого эластичного полимера «Био­пласт».

В случаях привычного смещения нижней челюсти вперед рекоменду­ется устранить его причину. Для этого применяют профилактические аппараты (двучелюстные), смещаю­щие нижнюю челюсть назад. Изго­товление таких аппаратов произво­дится с определением конструктив­ного прикуса: максимальное смеще­ние нижней челюсти назад и мини­мальное разобщение передних зу­бов. Для усиления действия этих ап­паратов и удержания нижней челю­сти в заднем положении применяет­ся ортодонтическая головная ша­почка с пращевидной подбородоч­ной повязкой и внеротовой резино­вой тягой.

В период формирования прикуса молочных зубов рекомендуются массаж области альвеолярного от­ростка верхней челюсти при его не­доразвитии (направление движений наружу) и нижней челюсти при его

чрезмерном развитии (направление движений внутрь), а также исполь­зование специальных пустышек и сосок при искусственном вскарм­ливании. Необходимо следить за тем, чтобы соска и бутылочка не давили на верхнюю челюсть и по возможности препятствовали силь­ному выдвижению нижней челю­сти. В этом периоде, как правило, применяют механически действую­щие аппараты: пластинки с протра-гирующими пружинами под перед­ние зубы верхней челюсти; плас­тинки с секторальным распилом и винтом для удлинения верхнего зубного ряда и др.

В период смены боковых зубов рекомендуется использовать актива­торы таких конструкций, как моно­блок Андрезена—Гойпля, аппарат Вундерера, открытый активатор Кламмта, бюгельный активатор Френкеля, аппарат Персина (рис. 13.87). В период смены зубов лече­ние направлено на создание опти-

Рис. 13.88. Регулятор функции Френкеля

мальных условий для роста верхней челюсти и сдерживания роста ниж­ней. Для этого в конструкции меха­нически действующих аппаратов вводят вестибулярные пелоты. В пе­риоды активного роста челюстей, совпадающие с прорезыванием от­дельных групп постоянных зубов, наилучшие результаты достигают­ся с помощью регулятора функций Френкеля типа III, при использо­вании которого не требуются ретен-ционные аппараты (рис. 13.88).

Для уменьшения размера нижне­го зубного ряда и его сокращения у пациентов со второй степенью вы­раженности мезиальной окклюзии применяют метод Хотца, последо­вательно удаляя молочные, а затем постоянные зубы. В связи с тем что в постоянном прикусе активного роста челюстей не происходит, сле­дует применять механически дейст­вующие аппараты для удлинения верхнего зубного ряда, одновремен­но сокращая нижний путем удале­ния отдельных зубов (чаще первых премоляров). В этот возрастной пе­риод используют несъемные орто-донтические конструкции в сочета­нии с внеротовой резиновой тягой. Ретенционный период при этом бо­лее длительный (10—14 мес), и дис­пансерное наблюдение за такими пациентами проводят до прорезы­вания всех зубов на верхней и ниж­ней челюстях, включая 818

8|8.

для лечения мезиальной окклюзии.

В периоде прикуса постоянных зу­бов для устранения мезиальной ок­клюзии первой и второй степени ре­комендуется применять несъемную ортодонтическую технику. Лечение следует направлять на удлинение, а при необходимости на расширение верхнего зубного ряда и сокращение нижнего, достижение правильного резцового перекрытия и множест­венных фиссурно-бугорковых кон­тактов. Возможно применение как стандартной эджуайз-техники, так и техники прямой дуги, что наиболее предпочтительно.

При лечении пациентов техни­кой прямой дуги необходимо со­блюдать все основные правила и этапы лечения (приклеивание бре-кетов, установка и фиксация колец на опорные зубы, последовательная смена дуг и др.). При первой степе­ни выраженности мезиальной ок­клюзии удлинение верхнего зубно­го ряда происходит за счет норма­лизации положения зубов в трех направлениях, что, как правило, достигается без применения допол­нительных элементов, лишь по­средством последовательной смены дуг. Сокращение размеров нижнего зубного ряда у таких пациентов возможно также путем нормализа­ции положения зубов в трех на­правлениях и устранения проме­жутков между зубами, если они на­блюдались в начале лечения или появились в процессе его. Для

устранения этих промежутков на этапе применения квадратных или прямоугольных дуг рекомендуется использовать эластичные цепочки и межчелюстную резиновую тягу от 3|3 к 6J6. Уменьшения глубины рез­цового перекрытия после нормали­зации соотношения резцов по са-гиттали достигают с помощью ре-версионной дуги на верхний зубной ряд для зубоальвеолярного удлине­ния в области фронтальных зубов.

При второй степени выраженно­сти мезиальной окклюзии, как пра­вило, проводят удаление отдельных зубов на нижней челюсти. Однако удлинения верхнего зубного ряда за счет нормализации положения зу­бов у таких пациентов недостаточ­но и требуется мезиальное переме­щение не только фронтальных, но и боковых зубов. Для этого на эта­пе применения квадратных (прямо­угольных) дуг следует использо­вать раскрывающие пружины либо сделать дополнительные петли на стальных квадратных дугах. Это по­зволяет последовательно перемес­тить все зубы верхней челюсти в мезиальном направлении. Хорошие результаты дает использование до­полнительных дуг. Во всех случаях нельзя забывать о межчелюстной тяге от верхних моляров к нижним клыкам.

Для уменьшения нижнего зубного ряда после удаления отдельных зу­бов обычно используют эластичные цепочки, однако больший эффект в этих случаях дает применение за­крывающих пружин, так как они обеспечивают более длительную и постоянную силу. Для предотвраще­ния мезиального смещения опор­ных зубов нижней челюсти приме­няют специальные стопоры на дугах или изгибают петли, если использу­ют стальные дуги. Можно допол­нительно применять и раскрываю­щие пружины перед перемещаемы­ми дистально зубами, предвари­тельно стабилизировав фронталь­ные зубы лигатурой.

ирТОДОН1ИНС^1чиь л^-iwi.iv.

ентов с третьей степенью мезиаль­ной окклюзии необходимо согласо­вывать с хирургом, который после составления плана операции реша­ет, в каком участке и каком объеме следует изменить положение зубов, чтобы после или в процессе опе­рации можно было бы достичь оп­тимального фиссурно-бугоркового контакта боковых и режуще-бугор­кового контакта передних зубов. Если больной отказывается от хи­рургического лечения, надо ограни­читься нормализацией положения зубов для возможного достижения косметического эффекта.

В постоянном прикусе ортодон-тическое лечение таких пациентов, даже при сочетании с удалением отдельных зубов, не позволяет до­стигнуть хороших устойчивых резу­льтатов; таким пациентам следует рекомендовать хирургическую кор­рекцию. При определении объема ортодонтического лечения учитыва­ют клинические и телерентгеноло­гические критерии.

Успех лечения и его прогноз зави­сят также от типа роста лицевого от­дела черепа. В период полового со­зревания происходят в большей сте­пени удлинение тела нижней челю­сти, уменьшение вертикальной рез­цовой дизокклюзии, увеличивается степень вогнутости профиля лица. Прогноз лечения благоприятный.

У детей с мезиальной окклюзией зубных рядов в сочетании с обрат­ной резцовой дизокклюзией при горизонтальном типе роста отмеча­ются дальнейшее удлинение тела нижней челюсти и увеличение глу­бины обратного резцового пере­крытия (в пубертатный период). В этот период увеличивается сте­пень вогнутости профиля лица. Прогноз лечения неблагоприятный, показана хирургическая коррекция нижней челюсти. Что следует ждать в пубертатный период у детей с вертикальным типом роста при на­личии мезиальной окклюзии в со-

четании с вертикальной резцовой дизокклюзией? В пубертатном пе­риоде удлиняется тело нижней че­люсти, усугубляется вертикальная резцовая дизокклюзия, увеличива­ется длина нижней трети лица, сле­довательно, изменяется профиль лица. Прогноз лечения неблагопри­ятный. У детей с мезиальной ок­клюзией в сочетании с обратной резцовой дизокклюзией при верти­кальном типе роста лицевого от­дела черепа в пубертатный пери­од отмечаются увеличение ротации нижней челюсти назад и удлинение ее тела. Наблюдается дальнейшее улучшение обратного резцового пе­рекрытия, уменьшается степень во­гнутости профиля лица. Прогноз лечения у этих пациентов благо­приятный.

13.11. Диагностика и лечение перекрестной окклюзии зубных рядов

Клиническая картина. Перекрестная окклюзия — это аномалия смыка­ния зубных рядов в трансверсаль-ном направлении, при которой вер­хний или нижний зубной ряд рас­полагается вестибулярно или ораль­но относительно противоположно­го зубного ряда, имеющего пра­вильную форму и нормальный раз­мер (рис. 13.89).

По данным разных авторов, пе­рекрестная окклюзия у детей с мо­лочными зубами наблюдается, как правило, при врожденных несоот­ветствиях размеров челюстей, осложнениях кариеса, нарушениях физиологической стираемости зу­бов и составляет от 0,3 до 1,9 % всех аномалий окклюзии. Перед сменой молочных зубов на посто­янные, а также в период смены зу­бов частота данной аномалии уве­личивается до 3 %, что свидетельст­вует об отсутствии саморегуляции перекрестной окклюзии. Особенно велика частота перекрестной ок-

клюзии у детей с врожденными аномалиями развития челюстей. Так, перекрестная окклюзия при расщелинах губы, альвеолярного отростка и неба наблюдается у 72 % детей, а при синдроме Гольденха-ра - у 37 %.

По классификации Л.С. Персина (1990) различают три вида пере­крестной окклюзии: палатиноок-клюзию, лингвоокклюзию и вести-булоокклюзию. Возможно их соче­тание. При палатиноокклюзии неб­ные бугорки верхних боковых зу­бов проецируются при смыкании орально от продольных фиссур од­ноименных нижних зубов в резуль­тате уменьшения поперечного раз­мера верхнего зубного ряда. При этом небные бугорки боковых зу­бов верхней челюсти при смыка­нии контактируют не с продольны­ми фиссурами нижних боковых зу­бов, а с их язычными бугорками и при выраженности аномалии могут остаться без контактов.

Лингвоокклюзия, сформированная за счет сужения нижнего зубного ряда, характеризуется тем, что неб­ные бугорки верхних боковых зу­бов проецируются при смыкании в щечную сторону от продольных фиссур нижних одноименных зубов и контактируют со щечными бугор­ками премоляров и моляров ниж­ней челюсти (рис. 13.90). Вестибу­лоокклюзия формируется в результа­те увеличения размера верхнего и нижнего зубных рядов в трансвер-сальном направлении. Она может быть одно- и двусторонней. При вестибулоокклюзии, сформирован­ной вследствие увеличения попе­речного размера нижнего зубного ряда, отмечается значительное пе­рекрытие верхних боковых зубов нижними (рис. 13.91).

Основным морфологическим признаком перекрестной окклюзии является нарушение смыкания бо­ковых зубов в трансверсальном на­правлении, однако центральные резцы при этом могут контактиро-

рис. 13.89.Смыкание моляров при физиоло­гической окклюзии (верх). Одно- (слева) и двусторонняя (справа) перекрестная окклю­зия.

Рис. 13.90.Смыкание зубных рядов при лингвоокклюзии: пра­восторонняя (слева), двусторонняя (спра­ва).

Рис. 13.91.Вестибуло­окклюзия за счет вер­хнего (слева) или нижнего (справа) зуб­ного ряда.

вать правильно. В клинике часто встречаются разновидности пере­крестной окклюзии, обусловленные несимметричным развитием зубных рядов и челюстей. Возможно фор­мирование перекрестной окклюзии при привычном смещении нижней челюсти влево или вправо. У одно­го и того же пациента наблюдается вестибулоокклюзия или лингвоок­клюзия на одной стороне и палати-ноокклюзия — на другой. В случае, когда размер верхнего зубного ряда больше нижнего, обнаруживается двусторонняя вестибулоокклюзия, а в переднем отделе — глубокая рез­цовая окклюзия. При этом линия косметического центра может быть не нарушена.

При диспропорции развития зуб­ных рядов и уменьшении попереч-

ного и продольного размера верх­него или нижнего зубного ряда на­блюдается двусторонняя вестибуло­окклюзия или лингвоокклюзия в сочетании с обратной резцовой ок­клюзией (рис. 13.92).

Симптомы функциональных на­рушений ЧЛО при всех разновидно­стях перекрестной окклюзии: на­рушение эффективности жевания, иногда неправильное глотание и не­четкость речи, дисфункции ВНЧС, бруксизм, функциональная недоста­точность жевательных мышц из-за неправильных взаимоотношений зу­бов-антагонистов, блокирование нижней челюсти и нарушение ее бо­ковых движений. Перекрестной ок­клюзии могут сопутствовать различ­ные аномалии зубов, зубных рядов, челюстей, а также аномалия окклю-

Рис. 13.92. Сочетание перекрестной окклюзии с обратным резцовым пере­крытием передних зубов.

зии в других направлениях (сагит­тальном и вертикальном). Часто од­носторонняя палатиноокклюзия со­четается с мезиальнои окклюзией и обратной резцовой дизокклюзией, а лингвоокклюзия — с дистальной и глубокой окклюзией. Перекрестную окклюзию могут обусловливать ано­малии поперечных размеров и поло-

жения зубов, зубных рядов и челю­стей, влияющих на трансверсальное взаиморасположение боковых зубов в центральной окклюзии.

Палатиноокклюзия формируется за счет диспропорции размеров бо­ковых зубов (микродентии верхней челюсти), диспропорции числа бо­ковых зубов (гиподентии верхних), диспропорции поперечных разме­ров зубных рядов, апикальных тел челюстей (сужения верхнего зубно­го ряда, апикального базиса верх­ней челюсти). Лингвоокклюзия возникает из-за диспропорции по­перечных размеров боковых зубов (микродентии нижней челюсти), диспропорции числа боковых зубов (гиподентии нижних), диспропор­ции поперечных размеров зубных рядов, апикальных базисов, тел че­люстей (сужения нижнего зубного ряда, апикального базиса, тела нижней челюсти), привычного ла­терального положения нижней че­люсти (при смещении нижней че­люсти влево — лингвоокклюзия справа). Вестибулоокклюзия фор­мируется вследствие макродентии верхних или нижних боковых зу­бов, гиперодентии боковых зубов, вестибулярного положения премо-ляров и моляров, расширения верх­него или нижнего зубного ряда, апикального базиса, тела верхней или нижней челюсти.

Диагностика перекрестной ок­клюзии основывается на данных клинического обследования (жало­бы на прикусывание слизистой оболочки щек, боли в области ВНЧС, несоответствие размеров зубных рядов и суперконтакты, скученное положение резцов, несо­ответствие расположения уздечек верхней и нижней губ, выраженная асимметрия лица), анамнеза (выяс­нение наследственности, наличия вредных привычек, положения го­ловы во время сна, врожденных за­болеваний, наличия травм ЧЛО, осложнений кариеса боковых зубов и воспалительных процессов в аль-

веолярном отростке), оощего ос­мотра, осмотра лица и полости рта, пальпации ВНЧС при опускании и поднимании нижней челюсти и до­полнительных методов исследова­ния, измерения размера зубов, ши­рины зубных рядов и апикальных базисов (по методам Пона, Линдер-Харт, Н.Г. Снагиной, Шопфа), изу­чения ортопантомограмм и ТРГ го­ловы в прямой проекции.

Этиология перекрестной окклю­зии сводится к неблагоприятным факторам воздействия, которые вы­зывают диспропорцию трансверса-льных размеров, взаиморасположе­ния зубных рядов и развития челю­стных костей: наследственная пред­расположенность, нарушение каль­циевого обмена в организме (рахит, эндокринные сдвиги в организме), нарушение нервно-рефлекторных процессов (некоординированная деятельность, гипо- и гипертонус жевательных мышц, асимметрия тонического состояния правой и левой жевательных мышц), брук-сизм, вредные привычки (подпира-ние щеки рукой, сосание пальцев, щек, языка и др.), неправильное положение ребенка во время сна (на одном боку, подкладывание руки, кулака под щеку), при заня­тиях на скрипке, заболевания носо­глотки, ротовой тип дыхания, суже­ние верхней челюсти в результате нарушения воздействия хрящей но­совой перегородки на зоны роста верхней челюсти, искривление но­совой перегородки, кариес и его осложнения, травма, воспалитель­ные процессы в области альвеоляр­ных отростков и обусловленные ими нарушения роста челюстей, атипичное расположение зачатков зубов и их ретенция, задержка сме­ны молочных зубов постоянны­ми, нарушение последовательности прорезывания зубов, нестершийся бугор нижнего молочного клыка на одной стороне челюсти, раннее раз­рушение и потеря молочных моля­ров; неравномерные контакты зуб-

НЫЛ рхжд*»»*^ —.--------------

стороннее укорочение или удлине­ние ветви и тела нижней челюсти, гемиатрофия лица, врожденные аномалии, обусловленные несим­метричным развитием челюстей (расщелина губы, альвеолярного отростка и неба, гемифациальная микросомия и др.).

Лечение перекрестной окклюзии, как и профилактика, зависит от ее разновидности, причин развития, возраста пациента и заключается в нормализации ширины зубных ря­дов, положения боковых зубов, установлении нижней челюсти в правильную позицию.

У детей с молочными зубами и в период их смены необходимо вести борьбу с вредными привычками и ротовым дыханием, давать жесткую пищу, назначать лечебную гимна­стику, проводить сошлифовывание нестершихся бугров молочных клы­ков, затрудняющих трансверсаль-ные (боковые) движения нижней челюсти. Блокирующее положение челюстей устраняют с помощью пластинки с накусочной площад­кой, расширяющих пластинок, под­бородочной пращи с более сильной резиновой тягой на стороне, проти­воположной смещению нижней че­люсти; применяют также пластинки со щечными и внутриротовыми пе-лотами и заслонкой для языка или наклонной плоскостью, регулятор функции Френкеля, позиционер.

У детей с постоянными зубами возможны удаление отдельных зу­бов (чаще первого премоляра) и их пришлифовка. При проведении ап­паратурного лечения используют механически действующие аппара­ты, сочетая их с косой межчелюст­ной тягой. Расширение зубного ряда проводят пластинками с вин­тами и распилом параллельно не­бному шву либо секторальным рас­пилом и винтом, протрагирующими пружинами и обязательным разоб­щением зубных рядов. Хорошие ре­зультаты дает применение несъем-

Рис. 13.93. Расширение верхнего зуб­ного ряда при двусторонней палатино-окклюзии.

ного расширяющего аппарата бю-гельной конструкции, а также дуги Энгля (стационарная) с межчелю­стной резиновой тягой. Используют кольца с крючками для орально-ве­стибулярной тяги, пластинки с фиксацией по Нападову, пелотами и крючками, позиционеры, брекет-систему.