Правила ведения послеоперационного периода, меры профилактики, диагностики и лечения возможных послеоперационных осложнений у больных с МС.
Операционная травма и изменения гемодинамики, связанные с коррекцией порока, приводят к глубоким патофизиологическим сдвигам в послеоперационный период. Послеоперационные осложнения развиваются остро и быстро прогрессируют. Профилактика и лечение этих осложнений требуют в первые дни после операции круглосуточного врачебного наблюдения за больными. Необходимы многократные тщательные осмотры оперированных, ежечасные измерения АД, частоты пульса и дыхания, строгий учет диуреза и поддержание оптимального уровня водно-электролитного баланса, а также углубленные биохимические исследования крови и мочи. Следует осуществлять регулярный ЭКГ- и рентгенологический контроль. Все это проводится на фоне медикаментозной терапии, включающей сердечные гликозиды, диуретики, антибиотики и средства, улучшающие функцию миокарда и печени, при показаниях - гормональные препараты и антикоагулянты.
В зависимости от специфики возможных осложнений выделяют реанимационный, ранний и поздний послеоперационные периоды.
Реанимационный период длится в течение первых часов после операции до окончательного выведения больного из наркоза и стойкой стабилизации основных жизненных функций. Наблюдение за больным в это время осуществляет анестезиолог.
Ранний послеоперационный период (первые 4-5 сут) характеризуется напряжением компенсаторно-приспособительных сил организма. Из осложнений этого периода следует выделить сердечную недостаточноть, расстройства ритма сердца и кровотечения. Больные в это время находятся в специальных послеоперационных палатах, обеспеченных всем необходимым для постоянного контроля за состоянием здоровья и проведения срочных реанимационных мероприятий.
Одним из наиболее частых послеоперационных осложнений является мерцательная аритмия. Появление мерцательной аритмии в ранний послеоперационный период неблагоприятно сказывается на состоянии больного и способствует возникновению правожелудочковой недостаточности. Лечение мерцательной аритмии проводится средствами, угнетающими возбудимость и проводимость миокарда (новокаинамид, хинидин, β-блокаторы). Особое внимание уделяется восстановлению электролитного баланса (коррекция гипокалиемии), кислотно-основного состояния. Широкое применение для восстановления синусового ритма получила электроимпульсная терапия.
Митральная комиссуротомия сразу и резко меняет условия гемодинамики и значительно увеличивает нагрузку на ослабленный левый желудочек. В результате в первые часы или дни послеоперационного периода может развиться острая левожелудочковая недостаточность, требующая срочной, активной терапии.
У части больных с легочной гипертензией при выраженном «втором барьере», а также при нерадикальной коррекции порока операция не приводит к значительному уменьшению нагрузки на правый желудочек. В этих случаях (чаще всего при IV стадии порока) в послеоперационный период может нарастать правожелудочковая недостаточность, требующая настойчивой терапии сердечными гликозидами, диуретиками и препаратами, улучшающими функцию миокарда.
Особое значение в послеоперационный период приобретает профилактика и лечение различных легочных осложнений (пневмонии, ателектаз и др.), так как ухудшение условий газообмена приводит к крайне опасной в этих условиях гипоксии, ухудшающей функцию миокарда. Развивается тяжелая клиническая картина легочно-сердечной недостаточности. Большое значение в профилактике этих осложнений придается лечебной физкультуре, в частности дыхательным упражнениям с надуванием мячей, резиновых игрушек.
Поздний послеоперационный период наступает с 5 - 6-го дня и длится до выписки больного из стационара. Он характеризуется адаптацией к физическим нагрузкам. Основные осложнения этого периода - правожелудочковая недостаточность и обострение ревматизма.
Лечение возникающих в послеоперационный период гнойных осложнений ставит перед врачами задачу выбора действенных антибиотиков, к которым еще сохранена чувствительность возбудителя.
Обострение ревматического процесса обычно возникает на 2 - 3-й неделе после операции. Частота послеоперационных обострений зависит не только от активности ревматизма перед операцией, но и от эффективности самого хирургического вмешательства. По нашим данным, при эффективных операциях частота обострения ревматического процесса в послеоперационный период в 6 раз ниже, чем после малоэффективных вмешательств. Лечение этих осложнений требует активной медикаментозной терапии с применением при необходимости не только антибактериальных, но и кортикостероидных препаратов.
При неосложненном течении болезни больным разрешают вставать с постели со 2 - 3-го дня и выписывают из стационара через 2 нед после операции. Завершить послеоперационное лечение желательно в специализированном кардиологическом санатории, куда больных направляют непосредственно из клиники сердечной хирургии.
Следует отметить, что со временем результаты операции ухудшаются, что связано с возникновением у части больных с приобретенными пороками сердца осложнений - специфических и неспецифических. Первые наблюдаются у пациентов с протезами клапанов сердца, вторые являются общими для всех больных с ППС, перенесших кардиохирургическое вмешательство.
Среди специфических осложнений отдаленного послеоперационного периода первостепенное значение имеют тромбоэмболии, причина которых — образование тромбов в области инородного тела (протеза клапана) с последующим их отрывом и заносом с током крови в сосуды различных органов. Чаще всего поражаются сосуды головного мозга, значительно реже - других органов (почек, нижних конечностей и др.). Как правило, тромбоэмболии возникают впервые 3 года после операции. Повышенная склонность к ним отмечается при обострениях ревматического процесса, левой атриомегалии.
Профилактика тромбоэмболии обеспечивается антикоагулянтной терапией, которая способствует снижению их частоты в 5-6 раз. Поэтому всем лицам с протезами клапанов сердца необходимо пожизненно проводить лечение антикоагулянтами непрямого действия (фениндион, аценокумарол и др.) в индивидуальных дозах, под контролем величины протромбинового индекса, который желательно поддерживать в пределах 40-50 % и МНО (в пределах 2,0-2,5). В соответствии с приказом министра здравоохранения Украины всем больным с протезами клапанов сердца антикоагулянты должны выдаваться бесплатно, на основании документа о перенесенной операции.
При возникновении тромбоэмболических осложнений больного следует госпитализировать в соответствующий стационар - с учетом локализации поражения (неврологический, хирургический, урологический и др.), где должно быть проведено консервативное либо, по показаниям, хирургическое лечение.
К тяжелым осложнениям отдаленного послеоперационного периода относится инфекционный протезный эндокардит. Единственным эффективным видом лечения при этом осложнении является безотлагательная повторная операция с заменой протеза клапана. Учитывая тяжесть осложнения, нужно уделять особое внимание его профилактике.
Различные нарушения функции протеза также могут стать тяжелым осложнением отдаленного послеоперационного периода. Например, параклапанная недостаточность в результате прорезывания части швов, фиксирующих протез, на почве инфекционного эндокардита или в асептических условиях при изменениях тканей фиброзного кольца. Симптоматика ее соответствует недостаточности протезированного клапана. При выраженной параклапанной недостаточности показана повторная операция, при умеренной — тщательное наблюдение, ограничения в режиме, медикаментозная терапия сердечной недостаточности.
К другим осложнениям этой группы относится тромбоз протеза клапана, обусловленный образованием тромбов в области протеза клапана; это связано с погрешностями антикоагулянтной терапии, инфекционным эндокардитом. Все это приводит к тяжелому состоянию и требует безотлагательного повторного хирургического лечения.
Принципы профилактики обострений ревматического процесса, а также восстановления синусового ритма у больных с мерцательной аритмией после протезирования клапанов сердца такие же, как и после митральной комиссуротомии.
Дата добавления: 2014-12-14; просмотров: 887;