Стеноз митрального клапана

Особенности обследования больного с подозрением на стеноз митрального клапана (План практической подготовки студента на практическом занятии)

2.1. При опросе больного со стенозом митрального клапана:

1) Наиболее характерные жалобы при стенозе митрального клапана.

I стадия - полной компенсации. Гемодинамические нарушения обусловлены незначительным сужением митрального отверстия (площадь его составляет 2- 2,5 см2). Давление в левом предсердии повышено до 10-15 мм рт. ст. Клинические проявления минимальны:

- жалобы отсутствуют;

- трудоспособность не ограничена.

II стадия - легочного застоя. Характеризуется сужением митрального отверстия до 1,5- 2 см², давление в левом предсердии повышается до 20-30 мм рт. ст., соответственно возрастает и давление в легочной артерии, что увеличивает нагрузку на правый желудочек. В покое - нормальный минутный объем крови, который не обеспечивается при физической нагрузке.

Клинические симптомы:

- одышка при физической нагрузке;

- признаки гипертензии в малом круге с нередким развитием осложнений: кашель, кровохарканье, приступы удушья, чаще ночью, отек легких;

- трудоспособность ограничена;

- правожелудочковой декомпенсации нет.

III стадия - правожелудочковой недостаточности. Характеризуется стойкой гипертензией в малом круге кровообращения с образованием «второго барьера», усилением работы правого желудочка и развитием его недостаточности. Склерозирование легочных сосудов, уменьшение легочного кровотока обусловливает урежение или исчезновение приступов сердечной астмы и отека легких. Дистрофические изменения в паренхиматозных органах выражены умеренно. Площадь митрального отверстия составляет 1-1,5 см².

Клинические симптомы:

- одышка в покое;

- возникновение приступов сердечной астмы;

- отмечается кашель (он может быть сухим или с мокротой);

- возможно кровохарканье;

- больных беспокоят периодически сердцебиения;

- боли в области сердца;

- чувство слабости и повышенная утомляемость;

- периферические отеки по вечерам;

- непереносимость физических нагрузок;

- признаки правожелудочковой декомпенсации.

IV стадия - дистрофическая. Площадь митрального отверстия менее 1 см². Характеризуется выраженным нарушением кровообращения в большом и малом круге. Больные практически нетрудоспособны.

Характерны следующие признаки:

- выраженная одышка, усиливается в положении лежа из-за чего больной вынужден занимать положение полусидя или сидя (ортопноэ);

- приступы сердечной астмы, которые сопровождаются кашлем с выделением розовой пенистой мокроты;

- кровохарканье;

- постоянные сердцебиения с развитием постоянной формы мерцания предсердий;

- боли в области сердца;

- постоянные периферические отеки;

- чувство тяжести в надчревной области и подреберье;

- резко выражены слабость и повышенная утомляемость.

V стадия - терминальная. Клиника соответствует III стадии по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко. Характеризуется тяжелыми нарушениями кровообращения с необратимыми дегенеративными изменениями внутренних органов (печени, почек) и асцитом, атрофией мышечной системы.

2) Жалобы со стороны других органов и систем. Отмечается нарушение глотания из-за резкого увеличения левого предсердия, а также боль и чувство тяжести в надчревной области и правом подреберье обусловленные вышеназванными причинами.

3) Анамнез заболевания. При сборе анамнеза необходимо уточнить причину возникновения заболевания. Несмотря на то, что ревматический генез порока имеется у большинства больных (практически у 100% случаев), лишь у части из них в анамнезе можно установить признаки перенесенной ревматической атаки, в этих случаях свойственные митральному стенозу жалобы появляются постепенно, обычно через 5 - 20 лет после «атаки». Значительно реже начало заболевания бывает острым. У 30-40% больных в анамнезе не отмечается явных ревматических атак.

4) Анамнез жизни (в т.ч. условия работы, профессиональные вредности и др.; у женщин акушерско-гинекологический анамнез).

2.2. Данные объективного обследования (характерные особенности при данном заболевании):

1) Общего состояния больного со стенозом митрального клапана зависит от стадии стеноза. При заболевании I, II стадии общее состояние больного не изменяется.

2) Собирание информации о внешнем состоянии больного со стенозом митрального клапана (осмотр кожи, подкожно жирового слоя, пальпация лимфатических узлов, щитовидной и молочных желез). При выраженном митральном стенозе и лёгочной гипертензии у пациентов нередко наблюдают типичное митральное лицо (facies mitralis)— на фоне бледной кожи лица возникает резко очерченный румянец щёк с цианозом губ и кончика носа («митральная бабочка», или «митральный румянец»). «Митральная бабочка» чаще является признаком резко выраженного процесса. У больных с высокой легочной гипертензией при физической нагрузке усиливается цианоз, а также появляется сероватое окрашивание кожи («пепельный цианоз»), что обусловлено низким минутным объемом сердца.

3) Обследование состояния органов дыхания больных с митральным стенозом (осмотр грудной клетки и верхних дыхательных путей, пальпация грудной клетки, перкуссия и аускультация легких).

4) Обследование состояния органов брюшной полости больных с митральным стенозом (осмотр живота, пальпация и сукуссия желудка, пальпация кишечника, печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, органов малого таза, аускультация живота).

5) Обследование состояния костно-мышечного аппарата пациентов с ППС (осмотр и пальпация).

6) Местный статус (Locus morbi). Осмотр и пальпация области сердца и поверхностных сосудов, пальпация магистральных сосудов конечностей и шеи в проекционных точках определение перкуторных границ сердца, аускультация сердца и сосудов с обязательным определением с помощью дополнительных технических мануальных приемов специальных «патогномоничных» симптомов предполагаемого приобретенного порока, описать технику их проведения.

При высокой легочной гипертензии может определятся усиленная пресистолическая пульсация шейных вен (волны “а”), которая при мерцательной аритмии и особенно развитии относительной недостаточности трехстворчатого клапана исчезает и сменяется систолической (положительный венный пульс, волны (“с + v”). Характерен pulsus differens вследствие сдавления левой подключичной артерии растянутым левым предсердием.

При осмотре и пальпации грудной клетки верхушечный толчок резко ослаблен или не определяется, так как левый желудочек оттесняется кзади гипертрофированным правым. Пульсация правого желудочка во время систолы хорошо заметна под мечевидным отростком (реже наблюдается в третьем – четвертом межреберье у левого края грудины) и усиливается на вдохе вследствие увеличения его наполнения. У истощённых больных, можно наблюдать некоторое выбухание в области нижней трети грудины — «сердечный горб». Может пальпаторно определятся (лучше на вдохе) закрытие клапанов легочной артерии (Р₂) во втором межреберье слева. Характерно диастолическое дрожание - “кошачье мурлыканье” – в области верхушки, которое лучше определяется на левом боку.

Важное диагностическое значение имеют данные аускультации сердца:

а) усиленный хлопающий I тон на верхушке и в точке Боткина;

б) щелчок открытия митрального клапана, этот ІІІ тон возникает вслед за II-м (выслушивается над верхушкой сердца или в четвертом межреберье слева у края грудины);

в) акцент II тона над легочной артерией;

г) диастолический шум.

7) Диагноз МС устанавливают на основании:

а) характерной мелодии сердца (см. выше);

б) гипертрофии ЛП и ПЖ на ЭКГ;

в) митральной конфигурации сердца с увеличением ЛП и ствола легочной артерии при рентгенологическом исследовании. Диагноз подтверждают с помощью эхокардиографии.

8) На основании полученных данных опроса, анамнеза заболевания и клинического физикального обследования больного поставить предварительный клинический диагноз больному с МС: «Ревмокардит I степени активности. Комбинированный митральный по­рок с преобладанием стеноза IV стадии, СНІІБ, III функциональный класс NYHA»

2.3. В соответствии со стандартными схемами план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) включает:

Дополнительные методы исследования: 1) клинический анализ крови, 2) клинический анализ мочи, 3) биохимический анализ крови, 4) коагулограмма,5) иммунологические исследования крови, 6) ЭКГ, 7) фонокардиография, 8) рентгенологическое исследование, 9) эхокардиография, 10) катетеризация сердца и ангиокардиография.

При латентном течении ревматизма лабораторные данные существенно не меняются. В этом случае более характерны изменения иммунологических показателей: уровня иммуноглобулинов, количества В- и Т-лимфоцитов, РБТЛ, реакции торможения миграции лейкоцитов и др.

Для выраженного ревмокардита характерными являются следующие лабораторные данные: в клиническом анализе крови: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; в биохимическом анализе крови: повышение уровня a₂ и y-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина, фибрина, аспарагиновой трансаминазы; клиническом анализе мочи: нормальный или небольшая протеинурия, микрогематурия; иммунологические исследования крови: снижено количество Т-лимфоцитов, снижена функция Т-супрессоров, повышен уровень иммуноглобулинов и титров антистрептококковых антител, появляются ЦИК и СРП.

На ЭКГ по мере прогрессирования порока появляются: а) признаки гипертрофии левого предсердия (P mitrale), б) гипертрофии правого желудочка в виде увеличенной амплитуды зубцов комплекса QRS в соответствующих отведениях в сочетании с измененной конечной частью желудочкового комплекса (уплощение, инверсия зубца Т, снижение сегмента ST) в тех же отведениях, в) часто регистрируются нарушения ритма сердца (мерцание, трепетание предсердий).

На ФКГ при МС обнаруживается изменение интенсивности I тона, появление добавочного тона (щелчок открытия митрального клапана), а также появление шумов в диастоле. Длительность интервала от начала II тона до тона открытия митрального клапана (II тон - QS) колеблется от 0,08 до 0,12 с и укорачивается до 0,04 - 0,06 с при прогрессировании стеноза. Регистрируются различные диастолические шумы (пре-, мезо- и протодиастолический). Значение фонокардиографии возрастает в условиях тахисистолической формы фибрилляции предсердий, когда при обычной аускультации трудно отнести выслушиваемый шум к той или иной фазе сердечного цикла.

Рентгенологическое исследование констатирует изменение размеров сердца за счёт увеличения левого предсердия и правого желудочка. Все четыре дуги на левом контуре дифференцируются отчётливо, однако исчезает талия сердца за счёт выбухания второй (лёгочная артерия) и третьей (левое предсердие) дуг по левому контуру, а также гипертрофии и дилатации правого желудочка. Такая картина характерна для митральной конфигурации сердечного силуэта. Отсутствие при рентгенологическом исследовании характерного для митрального стеноза выбухания третьей дуги левого контура сердечной тени позволяет предположить наличие тромба в левом предсердии. В лёгких выявляют застойные изменения. Наиболее отчётливые рентгенологические признаки увеличения левого предсердия определяются в первой косой проекции с контрастированным пищеводом. При этом пищевод отклоняется вправо и кзади. Считают, что отклонение контрастированного пищевода по дуге малого радиуса (до 6 см) характерно для митрального стеноза, а по дуге большого радиуса (свыше 6—7 см) — для митральной недостаточности. В боковой проекции находят увеличение правого желудочка и выбухание лёгочного ствола.

Эхокардиография может быть верифицирующим методом при митральном стенозе, при котором наблюдаются следующие изменения:

- однонаправленное (П-образное) движение передней и задней створок митрального клапана вперед (в норме задняя створка в период диастолы смещается кзади;

- снижение скорости раннего диастолического прикрытия передней створки митрального клапана (до 1 см/с);

- уменьшение амплитуды открытия створки митрального клапана (до 8 мм и менее);

- увеличение полости левого предсердия (переднезадний размер может увеличиваться до 70 мм);

- утолщение клапана (фиброз и кальциноз).

Допплерэхокардиография позволяет измерить градиент давления на митральном клапане и уточнить площадь митрального отверстия, определить давление в легочной артерии, наличие сопутствующей регургитации крови на митральном, трехстворчатом клапанах и клапане легочной артерии.

3. Дифференциальную диагностику проводят c заболеваниями, характеризующимися сходными имениями со стороны сердца и развитием легочной гипертензии при малоизмененных размерах сердца: хроническим легочным сердцем или первичной легочной гипертензией, тиреотоксикозом, вторичным дефектом межпредсердной перегородки, осложненным правожелудочковой недостаточностью, миксомой ЛЖ.

4. Обоснование и формулирование клинического диагноза у больного (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии).

«Ревмокардит I степени активности. Комбинированный митральный по­рок с преобладанием стеноза IV стадии, кальциноз ++, СНІІБ, III функциональный класс NYHA».

Для больных, перенесших хирургическую коррекцию приобретенного порока сердца, в диагнозе должны найти отражение название перенесенной операции, ее дата, диагноз и стадия порока, по поводу которого проводилось хирургическое вмешательство, отдаленный результат опе­рации, ее осложнения. Например: «Состояние после мит­ральной комиссуротомии в 1989 г. по поводу митрального стеноза III стадии. Умеренный митральный рестеноз. СНIIА, II класс. NYHA», «Состояние после протезирования мит­рального клапана шаровым протезом МКЧ-25, в 1991 г., по поводу комбинированного митрального порока с пре­обладанием недостаточности IV стадии. Отдаленный результат операции хороший. НIIА, II класс NYHA» и т.д.