Определить принцип проведения экспертизы нетрудоспособности и диспансеризации пациентам с МС.

Больные с клапанными пороками сердца наблюдаются участковым терапевтом и кардиологом. Кратность осмотров - не менее 4 раз в год, объем исследования - клинический анализ крови, мочи, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭКГ, ФКГ, эхокардиографическое исследование, биохимическое исследование крови - острофазовые показатели, гликозаминогликаны. При необходимости консультации смежных специалистов - лор-врача, стоматолога, офтальмолога, невропатолога, по показаниям - кардиохирурга.

Недостаточность митрального клапана

Особенности обследования больного с подозрением на недостаточность митрального клапана (План практической подготовки студента на практическом занятии)

2.1. При опросе больного с недостаточностью митрального клапана:

1) Наиболее характерные жалобы при недостаточности митрального клапана.

Клиническая картина зависит от стадии митральной недостаточности.

I стадия - компенсации. Характеризуется минимальной регургитацией крови через левое атриовентрикулярное отверстие, нарушения гемодинамики практически отсутствуют:

- жалоб нет;

- трудоспособность не ограничена.

II стадия - субкомпенсации. Обратный ток крови в левое предсердие увеличивается. Нарушения гемодинамики приводят к дилатации левого предсердия и гипертрофии левого желудочка. Компенсация нарушений гемодинамики эффективно осуществляется левым желудочком и стойко сохраняется. В отличие от митрального стеноза отек легких у больных возникает крайне редко. Физическая активность больных ограничена незначительно, поскольку сохранена возможность увеличения минутного объема крови. Клинические симптомы:

- одышка при значительной физической нагрузке;

- периодически возникающие чувство слабости и повышенная утомляемость;

- периодические боли в области сердца;

- трудоспособность снижена.

III стадия - правожелудочковой декомпенсации. Наступает при значительной регургитации крови в левое предсердие. Перерастяжение левого желудочка приводит к его дилатации. Периодически возникает декомпенсация сердечной деятельности, устраняемая медикаментозной терапией.

Клинические симптомы:

- одышка при физической нагрузке;

- возникновение приступов сердечной астмы;

- отмечается кашель (он может быть сухим или с мокротой);

- возможно кровохарканье;

- больных беспокоят периодически сердцебиения;

- боли в области сердца;

- чувство слабости и повышенная утомляемость;

- периферические отеки по вечерам;

- непереносимость физических нагрузок;

- признаки правожелудочковой декомпенсации.

IV стадия - дистрофическая. Характеризуется появлением постоянной правожелудочковой недостаточности. Трудоспособность утрачена.

Характерны следующие признаки:

- выраженная одышка;

- приступы сердечной астмы, которые сопровождаются кашлем с выделением небольшого количества мокроты;

- кровохарканье;

- постоянные сердцебиения с развитием постоянной формы мерцания предсердий;

- ноющие, давящие боли в области сердца;

- постоянные периферические отеки;

- чувство тяжести в надчревной области и подреберье;

- резко выражены слабость и повышенная утомляемость.

V стадия - терминальная. Клиника соответствует III стадии по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко. Характеризуется тяжелыми нарушениями кровообращения с необратимыми дегенеративными изменениями внутренних органов (печени, почек) и асцитом.

2) Жалобы со стороны других органов и систем. Отмечается боль и чувство тяжести в надчревной области и правом подреберье обусловленные увеличением печени и растяжением ее капсулы.

3) Анамнез заболевания. Довольно часто недостаточность митрального клапана сочетается со стенозом митрального клапана или с другими пороками. Основными этиологическими факторами способствующими органической митральной недостаточности являются: 1) ревматизм; 2) инфекционный эндокардит; 3) врожденный порок; 4) ИБС (хронические формы и острый инфаркт миокарда); 5) травма; 6) системные заболевания соединительной ткани – системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия и др.; 7) дегенеративные поражения клапанного аппарата неизвестной этиологии.

4) Анамнез жизни (в т.ч. условия работы, профессиональные вредности и др.; у женщин акушерско-гинекологический анамнез).

2.2. Данные объективного обследования (характерные особенности при данном заболевании):

1) Оценка общего состояния больного с недостаточностью митрального клапана (сознание, конституция, упитанность).

2) Собирание информации о внешнем состоянии больного с НМК (осмотр кожи, подкожно жирового слоя, пальпация лимфатических узлов, щитовидной и молочных желез). При заболевании I, II стадии общее состояние больного не изменяется. Акроцианоз может отмечаться при нарастании застойных явлений в малом круге кровообращения на более поздних стадиях заболевания.

3) Обследование состояния органов дыхания больных с НМК (осмотр грудной клетки и верхних дыхательных путей, пальпация грудной клетки, перкуссия и аускультация легких).

4) Обследование состояния органов брюшной полости больных с НМК (осмотр живота, пальпация и сукуссия желудка, пальпация кишечника, печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, органов малого таза, аускультация живота).

5) Обследование состояния костно-мышечного аппарата пациентов с НМК (осмотр и пальпация).

6) Местный статус (Locus morbi). Осмотр и пальпация области сердца и поверхностных сосудов, пальпация магистральных сосудов конечностей и шеи в проекционных точках определение перкуторных границ сердца, аускультация сердца и сосудов с обязательным определением с помощью дополнительных технических мануальных приемов специальных «патогномоничных» симптомов предполагаемого приобретенного порока, описать технику их проведения.

Артериальный пульс обычно не изменен или отмечаются признаки мерцательной аритмии. При высокой легочной гипертензии определятся пульсация правого желудочка в третьем-четвертом межреберье у левого края грудины и в надчревной области. При развитии дилатации правого желудочка и относительной недостаточности трехстворчатого клапана определяется положительный венный пульс за счет систолической волны “v”.

При осмотре и пальпации грудной клетки вследствие значительной регургитации слева от грудины наблюдается сердечный горб обусловленный выраженной гипертрофией левого желудочка, особенно если порок развился в детском возрасте. Определяется усиленный и разлитой верхушечный толчок, локализующийся в пятом межреберье кнаружи от среднеключичной линии, свидетельствующий о гипертрофии и усиленной работе левого желудочка. Над верхушкой сердца часто пальпируется систолическое дрожание.

При аускультации сердца:

а) систолический шум может занимать часть систолы или всю систолу (пансиcтолический шум) – служит наиболее ярким проявлением митральной недостаточности. Возникает вследствие прохождения волны регургитации из левого желудочка в левое предсердие через относительно узкое отверстие между неплотно сомкнутыми створками митрального клапана. Шум хорошо выслушивается на верхушке сердца, проводится в левую подмышечную область и вдоль левого края грудины, интенсивность его варьирует в широких пределах обычно обусловлена выраженностью клапанного дефекта. Тембр шума различный - мягкий, дующий или грубый, что может сочетаться с пальпаторно ощутимым систолическим дрожанием на верхушке. Чем громче и продолжительнее систолический шум, тем тяжелее митральная недостаточность.

б) ослабление или полное отсутствие I тона сердца, что обусловлено нарушением механизма захлопывания митрального клапана (отсутствием «периода замкнутых клапанов»), а также волной регургитации;

в) акцент II тона над легочной артерией обычно выражен умеренно и возникает при развитии застойных явлений в малом круге кровообращения;

г) расщепление II тона над легочной артерией, связанное с запаздыванием аортального компонента тона, так как период изгнания увеличенного количества крови из левого желудочка становится более продолжительным. Часто глухой III тон, определяется на верхушке сердца, возникающий вследствие того, что увеличенное количество крови из левого предсердия усиливает колебания стенок желудочка.

7) Диагноз МС устанавливают на основании:

а) пансистолического шума с эпицентром над верхушкой, который проводится в подмышечную область и сопровождается ослаблением I тона и III тоном, а также усилением и смещением кнаружи и книзу верхушечного толчка;

б) признаков гипертрофии левого предсердия – Р-mitrale и левого желудочка на ЭКГ;

в) дилатации этих отделов при рентгенологическом и эхокардиологическом исследованиях;

г) митральной регургитации при допплерэхокардиографии;

д) в неясных случаях диагноз подтверждается с помощью ангиокардиографии, которая позволяет также количественно оценить выраженность регургитации.

8) На основании полученных данных опроса, анамнеза заболевания и клинического физикального обследования больного поставить предварительный клинический диагноз больному с НМК.

«Ревмокардит II степени активности. Комбинированный митральный по­рок с преобладанием недостаточности митрального клапана III стадии, СНІІБ, III функциональный класс NYHA»

2.3. В соответствии со стандартными схемами план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) включает:

Дополнительные методы исследования: 1) клинический анализ крови, 2) клинический анализ мочи, 3) биохимический анализ крови, 4) коагулограмма,5) иммунологические исследования крови, 6) ЭКГ, 7) фонокардиография, 8) рентгенологическое исследование, 9) эхокардиография, 10) катетеризация сердца и ангиокардиография.

Клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма,иммунологические исследования крови см. митральный стеноз.

На ЭКГ: а) признаки гипертрофии левого предсердия (P mitrale), б) гипертрофии левого желудочка в виде увеличенной амплитуды зубцов комплекса QRS в соответствующих отведениях в сочетании с измененной конечной частью желудочкового комплекса (уплощение, инверсия зубца Т, снижение сегмента ST) в тех же отведениях, в) у 30-35% регистрируются нарушения ритма сердца (мерцание предсердий, трепетание предсердий); г) при выраженной легочной гипертензии отмечается также гипертрофия правого предсердия и правого желудочка.

ФКГ для диагностики недостаточности митрального клапана имеет большое значение, так как позволяет достаточно подробно охарактеризовать систолический шум. При записи с верхушки сердца амплитуда I тона значительно уменьшена. Интервал Q - I тон увеличивается до 0,07-0,08 с в результате повышения давления в левом предсердии и некоторого запаздывания захлопывания створок митрального клапана. Систолический шум записывается сразу после I тона и занимает всю систолу или большую ее часть. Амплитуда шума тем больше, чем более выражена недостаточность клапана.

При рентгенологическом исследовании в переднезадней проекции сердце увеличено в размерах, больше влево. Талия сердца отсутствует за счет значительного увеличения левого предсердия, которое может достигать гигантских размеров и выступать за правый контур сердца в виде добавочной тени.

Эхокардиографическое исследование не выявляет специфических признаков нарушения движения створок клапана. Тем не менее, существует несколько признаков, по которым можно судить о недостаточности митрального клапана:

- дилатация левых отделов сердца,

- избыточная экскурсия межжелудочковой перегородки,

- разнонаправленное движение митральных створок во время диастолы,

- отсутствие диастолического смыкания створок митрального клапана,

- признаки фиброза (кальциноза) передней створки,

- увеличение полости правого желудочка.

При допплер-эхокардиографии возможна оценка степени выраженности митральной регургитации. Прямой признак порока - турбулентный систолический поток крови в полости левого предсердия, коррелирующий с выраженностью регургитации.

Катетеризация полостей сердца позволяет выявить ряд ценных диагностических признаков. Давление в легочной артерии обычно повышено. На кривой легочно-капиллярного давления видна характерная картина недостаточности митрального клапана в виде увеличения волны “v” более 15 мм рт. ст. с быстрым и крутым падением после нее, что является признаком регургитации крови через отверстие митрального клапана. При вентрикулографии можно наблюдать, как контрастное вещество во время систолы левого желудочка заполняет полость левого предсердия. Интенсивность контрастирования последнего зависит от степени недостаточности митрального клапана.

3. Дифференциальная диагностикаявляется трудной задачей, особенно если она проводится между чистой ревматической МН и относительной, обусловленной дилатацией желудочка у больных с кардиомегалией, а также застойной бивентрикулярной сердечной недостаточностью. В пользу относительной митральной недостаточности свидетельствует отсутствие ревматического анамнеза и доминирование в клинической картине признаков поражения миокарда. Звучность и продолжительность пансистолического шума у таких больных может, день ото дня изменятся и уменьшатся при регрессе левожелудочковой недостаточности под влиянием лечения, тогда как шум органической МН при этом становится более громким. При относительной недостаточности клапана на ЭхоКГ вместо гипердинамического сокращения стенок ЛЖ отмечается его диффузная гипокинезия.

Интенсивный пансистолический шум над верхушкой сердца и у левого края грудины в области ее нижней части характерен для дефекта межжелудочковой перегородки и недостаточности трехстворчатого клапана. В отличие от МН систолический шум при дефекте межжелудочковой перегородки наиболее громкий в третьем – пятом межреберье слева и хорошо проводится в область правой половины грудной клетки, I тон сохранен.

Кроме этого дифференциальную диагностику МН следует проводить с недостаточностью трехстворчатого клапана, а также стенозом устья аорты.

4. Обоснование и формулирование клинического диагноза у больного (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии).

«Ревмокардит II степени активности. Комбинированный митральный по­рок с преобладанием недостаточности митрального клапана III стадии, СНІІБ, III функциональный класс NYHA».