Основные принципы радикальной дуоденопластики

К отличительным технологическим признакам радикальной дуоденоплас­тики, имеющим принципиальное значение, можно отнести следующие.

• Метод универсален, технически выполним при всех осложненных фор­мах язвенной болезни, и гарантирует устранение опасных для жизни язвен­ных осложнений.

• Технологические стандарты опережающего хирургическую инвазию ин­траоперационного исследования исключают возможность артифициального повреждения не пораженных язвой структур.

• Осложненный язвенный очаг или постъязвенные рубцы удаляются при­цельно и локально до уровня сохраненных дуоденальных стенок, привратни­ка, большого и малого дуоденальных сосочков.

• Восстановление мобильности привратника и луковицы ДПК достигается устранением рубцово-спаечного перипроцесса и последующей оментизацией.

• Восстановление аррозированных язвой структур: холедох, вирсунгов проток, желчный пузырь, толстая кишка и магистральные сосуды.

• Предложенные приемы мобилизации проксимальных и дистальных уровней ДПК, использования кишечного или желудочного трансплантатов позволяют устранить любой дефект стенок ДПК, образующийся после иссече­ния осложненной язвы.

• Однорядные узловые компрессирующие подслизистые слои швы обес­печивают оптимальный биологический герметизм в дуоденальной ране и ее первичное заживление.

• Задняя стенка ДПК и ее швы отграничиваются от поджелудочной желе­зы прядью большого или малого сальника на сосудистой ножке.

• Восстановленная проксимальная часть ДПК перитонизируется мобили­зованной прядью большого сальника на сосудистой ножке, что отграничивает ее от инфильтрата и исключает патологическую фиксацию.

• При необходимости устраняется артерио-мезентеральная компрессия и корригируется нарушенная дуоденальная проходимость.

Устраняются и другие возможные причины нарушения кишечной прохо­димости.

Технологии интраоперационного исследования и радикального иссечения дуоденальных язв

Многообразие вариантов язвенной деформации ДПК превращает метод радикальной дуоденопластики в индивидуальное исследование хирургичес­кой анатомии осложненной дуоденальной язвы у конкретного больного.

Ана­томическое исследование патологического очага осуществляется методом препарирования радикально удаляемой части ДПК.

Технологии иссечения осложненной язвы многочисленны и обусловлены как топографо-анатомическими особенностями, так и характером язвенных изменений.

Иссечение осложненных язв ДПК, не вовлекающих в воспалительный про­цесс привратник, малый и большой дуоденальный сосочки, магистральные со­суды и терминальные отделы холедоха и вирсунгова протока - технологически более простая процедура, т.к. манипуляции ограничены лишь стенками ДПК.

Создание оптимальных условий для регенерации возможно лишь при правиль­ном выборе объема резекции дуоденальной стенки, в зоне патологического оча­га (язва, рубец, инфильтрат).

Учитывая малые размеры функционально значи­мых структур ГДП (сфинктеры, протоки) требуются точная оценка «хирурги­ческой границы».

Это достигается сопоставлением результатов макро- и микро­морфологического исследования удаляемых измененных стенок ДПК.

Главная задача - иссечение только необратимо измененных участков ДПК с сохранением интактных стенок - реализуется опережающим прецизионным пре­парированием и определением точных границ патологической трансформации.

Центр язвы (рубца) передней стенки легко определяется по интимному сращению рубцово-спаечной мантии со звездчатым рубцовым втяжением.

Мобилизация рубцово-язвенного очага, локализованного на боковых и зад­них стенках ДПК, осуществляется выше тоннелизацией ретробульбарного про­странства (рис.5). и ниже рубцово-язвенного очага, пристеночно, между терминальными сосудами вскрываем брюшинные листки гепатодуоденальной или дуоденально-ободочной связки у кривизны луковицы.

Рис.5. Вариант сегментарной дуоденопластики при рубцовом стенозе:

А - мобилизация и пересечение боковых стенок поврежденного сегмента ДПК,

Б - мобилизация и пересечение задних стенок поврежденного сегмента ДПК,

В - окончательный вид дуоденальной раны.

С учетом гра­ниц рассекаем фиброзное сращение по контуру боковой стенки.

Как правило, это приводит к вскрытию просвета ДПК.

Дуоденотомия расширяется поэтап­ным порционным иссечением краев язвы.

При этом расправляются фиброз­ные стенозирующие тяжи, конвергенция дуоденальных стенок.

При необхо­димости рассекаются передние стенки дивертикулов, расправляется псевдо­привратник.

Дальнейшее исследование ДПК после иссечения рубцово-измененных стенок и рубцово-спаечного перипроцесса идет под двойным визуально-пальпаторным контролем с обеих сторон.

К задней стенке, несущей осложненную язву, доступ возможен следующи­ми способами: через переднюю стенку после иссечения язвы (рубца) на ней открывается широкий доступ к задней; через боковую стенку, когда иссекается несущая язву (рубец) боковая стенка; сзади, через «окно» в большом сальни­ке.

Наиболее простая технология иссечения задней язвы, возникшей на вто­ричной шпоре (псевдопривратнике), через «окно» передней стенки.

При этом сохраняются обе боковые стенки.

Соблюдении следующих технологических условий позволяет прицельно удалить патологически измененные стенки ДПК :

а) пристеночная мобилизация (дотирование луковичных сосудов) осуще­ствляются только при необратимых изменениях сегмента;

б) дуоденотомия выполняется после разъединения инфильтрата или пе­рипроцесса только от центра язвенного очага;

в) послойное иссечение патологически измененных участков по краю язвы (рубца).

Выполненные нами многочисленные исследования патологической анато­мии гастродуоденального перехода при осложненных формах язвенной болез­ни позволяют значительно расширить представление об индивидуальном сце­нарии течения болезни и морфо-функциональных взаимосвязях ЖКТ в целом.