Гистотопография осложненных дуоденальных язв. Современная реконструктивная хирургия осложненных язв двенадцати­перстной кишки требует детального изучения их патоморфологических осо­бенностей (А.Ф

Современная реконструктивная хирургия осложненных язв двенадцати­перстной кишки требует детального изучения их патоморфологических осо­бенностей (А.Ф. Черноусов, 1983).

Кровотечение, перфорация, стеноз, пенетрация и другие угрожающие жизни осложнения, как правило, развиваются уже на базе выраженных, т.е. сформировавшихся стенотических рубцово-язвенных деформаций ДПК (В.И. Оноприев, 1995).

В общем механизме форми­рования стенотических рубцово-язвенных деформаций участвуют сегментар­ный спазм, воспалительный отек и рубцово-спаечный процесс (A. Kerlund, 1921; Claimant, 1923; В.И. Фанарджян, 1964 и др.).

Первоначально сужающее ДПК кольцо состоит их двух морфологически разных частей: первичной шпоры - язвы-рубца и вторичной шпоры - удвое­ния стенки ДПК, возникающего в результате втяжения ее контралатеральным

спазмом в просвет ДПК к язвенному очагу с последующей фиксацией осно­вания вторичной шпоры наружным рубцово-спаечным кольцом (рис.1).

Удвоенная стенка двенадцатиперстной кишки - псевдопривратник, после фик­сации снаружи перипроцессом теряет способность к расправлению и расши­рению, но сохраняет способность к спазмам, т.е. к уменьшению просвета ДПК.

Функциональный стеноз при ду­оденальных язвах обязательная началь­ная стадия развития рубцового стеноза.

Защитный сегментарный спазм стенки ДПК на уровне язвы сначала формиру­ет псевдопривратник, который постепенно сужаясь и рубцуясь берет на себя функцию привратника, последний из-за ненадобности дилатируется, хотя признаков декомпенсации желудка еще долго нет.

Рубцовый сегментарный стеноз -это сегментарное рубцово-спаечное поле язвы, распространяющееся от пенетрирующей язвы, как снаружи по се­розному слою, так и внутристеночно, захватывая подслизистые и мышеч­ные слои псевдопривратника, замы­кается в кольцо, которое постепенно сужается (рис.2).

Рис.1. Схема функционального стеноза двенадцатиперстной кишки: 1. Пилорический жом, 2. Сегментарное кисетное сужение двенадцатиперстной кишки, 3. Язва - первичная шпора кисетного стеноза, 4. Удвоенные стенки луковицы - вторичная шпора стеноза (постъязвенный псевдопривратник) 5. Наружный спаечный перипроцесс. 6. Боковые кисеты псевдодивертикулов.

Рис.2. Иссечение рубцового стенотического кольца при субкомпенсированном стенозе.

1. Проксимальный отдел ДПК. 2. Дистальный отдел ДПК. 3. Стенотическое кольцо (макропрепарат (а) слева и микропрепарат справа(б)).

При острых язвах, непосредственно вокруг прогрессирующего язвенного де­фекта (зоны некроза - тканевой деструк­ции), определяется воспалительный отек, возвышающийся в виде валика и распрост­раняющийся от края язвы не более 1-1,5 см.

Этот отёчный валик соответствует зоне выраженной воспалительной дегене­рации (вплоть до некроза) и одновременно соединительно-тканной трансформации основных гистологических и клеточных структур стенок ДПК, подслизистых, мы­шечных, серозных слоев, их сосудов и не­рвов.

При этом рядом с нормальными клетками и их группами (волокнами) вид­ны различные стадии дегенерации клеток.

Вместе с тем, необратимая соединительно­тканная трансформация специализиро­ванных рабочих клеточных структур во всех слоях дуоденальной стенки распрост­раняется всего на 0,5-0,7 см от слоя фибриноидного некроза стенки язвы.

При хронизации процесса зона выра­женной воспалительной дегенерации трансформируется в 4-й гомогенный фиброзный слой.

Вокруг монолитного фиброзного слоя хронической язвы визуально обнаруживается рубцовое поле на протяжении 1,0-1,5 см, четко отличающееся от последнего пестрой слоистостью стенок, т.е. сохранением гистотопографии слоев пронизанных соединительно-тканными прослойками.

Границы меж­ду серозными, мышечным и подслизистыми слоями нечеткие, вследствие разрастания в них соединительно-тканных элементов.

Это своего рода пятый слой хронической язвы, т.е. ее рубцовое поле, которое формиру­ет рубцово-спаечные деформации стенок ДПК.

При иссечении хронической язвы по этому слою происходит полное расправление конвергенции стенок ДПК, стянутых соединитель­но-тканными тяжами к центру язвы (рубца).

Этот слой мы назвали «хирургическим».

Именно рубцовое поле пятого слоя хронической язвы формирует конвергирующие и стенотические деформации стенок ДПК вокруг язвы (рубца).

Отек и фибробластическая трансформация тканей от язвы могут распространятся только по окружности ДПК, т.е. сегментарно.

Если разрушается язвой сегментарная сосудистая дуга и остро нарушается кро-волимфообращение в сегменте двенадцатиперстной кишки развивается острый сосудисто-стазовый отечный стеноз.

Вследствие гипоксии и ацидоза в сегменте отека развивается дистрофическая транс­формация специализированных клеточных структур в соединительную ткань.

Более всего этот процесс развивается в подслизистом слое.

При заживлении язвы и развитии коллатералей острый отечный стеноз уменьшается или исчезает.

Этот механизм повторяется при рецидивах язв, размер которых с каждым разом увеличивается.

В механизме адгезивного рубцово-спаечного перипроцесса лежит пенетрация, т.е. пол­ное разрушение стенки ДПК и выход повреждающих факторов за ее пределы.

Защитные фибриноидные наложения и последующая их трансформация в спаечные наложения рас­пространяются, не только сегментарно, но и широко во всех направлениях, не только на двенадцатиперстную кишку, но на привратник и даже антральный отдел желудка, симули­руя обширность воспаления стенок.

При рецидиве язвы рубцово-спаечные наложения лизируются, а при ее рубцевании об­разуются вновь и в большей мере.

Адгезивный процесс сопровождает только пенетрирующие язвы.

Рубцово-спаечная мантия плотно фиксирована только в центре пенетрации, т.е. строго над язвой (рубцом).

В остальных отделах между стенкой ДПК и мантией рыхлая клетчатка, т.е. мантия подвижна и легко снимается.

Рубцово-спаечные наслоения полнос­тью закрывают сегментарный стеноз.

Характер и выраженность стеноза можно изучить только после снятия мантии.

Кисетное сужение ДПК, независимо от ее степени, всегда сопровождается вторичным надстенотическим ее расширением, которое может быть с псевдодивертикулами или без них, т.е. иметь одну общую мешковидную полость.

По механизму формирования псевдоди­вертикулы разделяем на пульсионные, тракционно-пульсионные и тракционные.

Тракционные псевдодивертикулы могут располагаться на любом уровне луковицы ДПК, но толь­ко на стенке несущей рубцово-язвенный очаг.

Они всегда малого размера и замурованы в стенках.

Рубцовые тяжи прочного фиксируют вершину тракционного псевдодивертикула и вытягивают стенку луковицы в виде конусовидного кармана, имеющего широкий вход и узкую вершину.

Пульсионные и пульсионно-тракционные дивертикулы имеют более узкий вход и расширяющиеся мешковидное или шаровидное выпячивание головку.

Серозная оболочка пе­редней и задней стенок околопилорических рецесусов, прочно соединены с подслизистым слоем и стенки в этой зоне малорастяжимы, а боковые стенки лишены серозной оболочки, т.к. здесь к ним прилежит жировая клетчатка сальников.

Поэтому стенка околопилоричес­ких карманов свободно растягивается в рыхлой клетчатке, т.е. «головка» псевдодивертику­ла растет из околопилорического кармана в пространство рыхлой жировой клетчатки ма­лого и большого сальников

При локализации язв по центральным линиям передней, задней, или сразу обеих сте­нок (и целующиеся язвы) на базальном или корпоральном уровнях луковицы, т.е. когда абсолютно свободны боковые околопилорические рецессусы, из последних формируются симметричные псевдодивертикулы.

При этом базальные язвы формируют псевдодиверти­кулы меньших размеров, чем корпоральные.

Асимметричность, т.е. различие в величине псевдодивертикулов обусловлены смещением язвы от центральной линии в сторону мень­шего псевдодивертикула.

При базальных язвах боковых стенок большой или малой кри­визны формируются только одиночные пульсионные псевдодивертикулы на противопо­ложной, т.е. свободной от язвы стенки луковицы, т.к. стенка околопилорического рецессуса, несущего язву, разрушается и фиксируется рубцовым процессом.

Поэтому из нее не мо­жет формироваться пульсионный псевдодивертикул.

Одиночный псевдодивертикул со­здает яркую асимметрию.

При корпоральных язвах боковых стенок на стенке, несущей язву, формируется пульсионно-тракционный псевдодивертикул и он всегда меньше разме­рами пульсионного, образовавшегося на противоположной свободной от язвы стенке, что и обусловливает асимметричность деформации луковицы.

Сегментарному рубцово-язвенному стенозу на третьем и четвертом уровнях ДПК соответствует общее мешковидное надстенотическое расширение.

При этом симметричная его форма возникает при локализации язв по центральным линиям передней и задней стенок, а асимметричная при язвах боковых стенок ДПК.

Асимметричные мешковидные надстенотические расширения всей луковицы ошибочно трактуются как огромные дивертикулы ДПК.

На всех уровнях проксимальной части ДПК может формироваться редкая форма сим­метричного общего расширения без псевдодивертикулов и наружного спаечного процесса, т.к. стенотическое рубцовое кольцо формируется язвой, не проникающей глубже подслизистого слоя.

Рубцующийся подслизистый слой симметрично, циркулярно втягивает стенки ДПК, удваивая их, и создает ригидный псевдопилорус.

Выше перечисленные закономерности морфологических взаимосвязей между локализацией язвы (рубца) и основными анатомическими элементами деформации явились основой хирургической классификации, по которой тип кисетной деформации и его название определяются уровнем локализации рубцово-язвенного очага, а вид сегментарной деформации - стенкой, несущей язву, рубец (рис.3).

В зависимости от уровня локализации рубцово-язвенного очага выделено 4 типа сегментарных деформаций:

1 - базальные;

II - корпоральные;

III - апи­кальные;

IV - постбульбарные.

На каждом уровне - в зависимости от локализа­ции язвы, по окружности двенадцатиперстной кишки, т.е. по стенке выделяем еще четыре вида деформаций:

1 - симметричные передней, задней стенки или сразу обеих стенок, т.е. целующиеся деформации;

2 - асимметричные большой кривизны;

3 - асимметричные малой кривизны;

4 - симметричные без псевдо­дивертикулов и перипроцесса (псевдопилорические деформации).

При множественных или гигантских язвах проксимальная часть двенадца­типерстной кишки буквально обезображивается чрезвычайно сложными и аб­солютно индивидуальными формами стенозов и надстенотических расшире­ний.

При множественных язвах, резко деформирующих луковицу, часто встречаются целующиеся язвы боковых стенок и циркулярные язвы.

Дуоде­нальный стеноз, захватывающий два и более уровней проксимальной части двенадцатиперстной кишки, мы называем тубулярным (трубчатым).

Тубу­лярный стеноз, включающий два или три первых уровня двенадцатиперстной кишки, т.е. почти или всю луковицу, называем проксимальным тубулярным стенозом (микробульбусом), тубулярный стеноз, захватывающий два или три последних уровня проксимальной части двенадцатиперстной кишки, относим к дистальным тубулярным стенозам, а тубулярный стеноз, захватывающий два средних уровня, т.е. только II и III уровни луковицы медиальным тубуляр­ным стенозом.

Тотальный тубулярный стеноз захватывает всю проксималь­ную (до сосочка) часть двенадцатиперстной кишки.

У больных с «декомпенсированными» сегментарными и тубулярными стенозами полностью исчезали все анатомические формы надстенотического расширения.

Происходила антрализация надстенотической части луковицы, т.е. полностью дилатировался пилорус, расправлялись и сливались с антральным отделом псевдодивертикулы.

При этом воспаленная слизистая луковицы (стазовый бульбит) не отличалась при эндоскопическом исследовании от сли­зистой антрального отдела.

Необходимо учитывать, что при тубулярных стенозах параллельно с декомпен­сацией и антрализацией происходит нависание, сползание дилатированных стенок луковицы, привратника и антрального отдела на тубулярный стеноз и фиксация их к нему рубцами.

Тубулярный стеноз как бы втягивается в луковицу и желудок и формируется фиксированная «черниль­ница невыливайка» (рис.4), в конструкции которой дилатированный привратник рас­полагается ниже вершины стеноза.

■:

.

Рис. З. Виды сегментарных деформаций: I - базальные; II - корпоральные;

III - апикальные; IV - постбульбарные;

а - симметричные: передней, задней или сразу обеих стенок; б - асимметричные большой кривизне;

в - асимметричные малой кривизне;

г - симметричные без псевдодивертикулов и перипроцесса (псевдопилорические деформации).

На эта­пе исследования необходима дезинвагинация, которую можно выполнить, только пересекая сращения.

Здесь есть опасность повреждения не только привратника, но и магистральных сосудов втянутых рубцово-спаечным процессом.

Знания закономерности морфологи­ческой обусловленности основных анато­мических признаков сегментарных и тубулярных деформаций, локализаций рубцово-язвенного процесса позволяют хирургу до вскрытия просвета двенадцатиперст­ной кишки определить точную локализа­цию язвы (рубца), наличие и анатомичес­кую форму сужения двенадцатиперстной кишки.

Это, в свою очередь, позволяет точ­но выбрать место дуоденотомии и выпол­нить оптимальный вариант пилоросохраняющей операции, предупредить повреж­дение привратника, терминальных отде­лов холедоха, большого дуоденального со­сочка и магистральных сосудов.

Рис. 4. Схема декомпенсированного тубулярного стеноза по типу «чернильницы-невыливайки»:

1 .Дилатированный привратник, 2. Тубулярный стеноз в виде инвагината в полости желудка (А), 3. Часть дилатированной луковицы фиксирована сращениями к корню брыжейки (Б) ободочной кишки, 4. Правая желудочная артерия (а) и бульбопилорическая артерия (б); 5. Правая желудочно-сальниковая артерия.