Основные принципы и технологии восстановления ДПК

На этапе пластического восстановления решаются следующие техноло­гические задачи:

1) восстановление мобильности гастродуоденального пере­хода;

2) исключение натяжения в швах дуоденальных анастомозов;

3) устра­нение несоответствия диаметров надстенотического и постстенотического концов ДПК;

4) оптимальное использование псевдодивертикулов для плас­тической реконструкции луковицы;

5) устранение кратера пенетрирующей язвы;

6) обеспечение физической и биологической герметичности кишеч­ных швов.

Дуоденальные дефекты неповторимы по своему разнообразию форм и размеров: от локального повреждения 1-2 стенок, расположенного в преде­лах одного уровня, до альтерации всей проксимальной половины ДПК.

Со­храняются лишь хорошо кровоснабжаемые стенки.

Так как кровоснабжение идет со стороны боковых стенок, сохраняемый нервно-мышечный дуоде­нальный «мостик» минимально должен включать боковую стенку.

Задняя и передняя стенка (или их часть) сохраняются, если они хорошо кровоснабжаются со стороны одной из оставленных боковых стенок.

Если заднюю и пере­днюю стенки, несущие осложненные язвы, можно удалить и сохранить обе боковые стенки, то удалив обе боковые стенки, несущие осложненные язвы, сохранить переднюю и заднюю стенки невозможно из-за нарушения крово­снабжения в этом сегменте.

Вторичная шпора (псевдопривратник), как пра­вило, в сохраняемом нервно-мышечном дуоденальном мостике полностью расправляется.

Однако, и отечную шпору, даже плохо расправляющуюся, но с хорошим кровоснабжением можно оставить.

Для устранения натяжения в швах дуоденальных анастомозов необходим учет анатомической организации ГДП и изменений, вызванный язвенной аль­терацией.

Для придания необходимой мобильности ГДП луковица в надстенотической части полностью отделяется от ПЖ.

Край дуоденальной стенки должен быть удаленным от кратера язвы на 1-1,5 см, а зона вхождения терми­нальных сосудов в боковые стенки ДПК должна отстоять не более, чем на 1,5 см от края ДПК (см. рис.5).

Мобилизация нижней горизонтальной части ДПК, а при необходимости с полным выведением ее из-под корня брыжейки, полностью снимает натяжение швов в дуоденальных анастомозах любой кон­фигурации и конструкции.

При иссечении осложненной язвы и циркулярного рубцового стеноза обра­зуется сегментарный дефект, по длине от одного до нескольких уровней ДПК.

На обоих концах могут образоваться различной формы и величины лоскуты с сохраненным кровоснабжением.

Допустимо лишь дозированное моделирова­ние острых углов лоскутов.

Из-за значительного надстенотического расшире­ния просвета кишки возможно несоответствие адаптируемых концов ДПК.

Адаптация проксимального и дистального концов ДПК при формировании ду­оденального анастомоза достигается дополнительным продольным рассечени­ем передней стенки дистального конца по средней линии.

Линия дуоденального анастомоза не бывает правильно циркулярной.

Чаще она получается ломаной, повторяющей многообразие форм контуров лоскутов проксимального конца.

Пластическое закрытие дефектов при выполнении мостовидной дуоденопластики,осуществляем ретроградным смещением боковой и передней стенками дистальной части ДПК.

Важным этапом технологии радикальной дуоденопластики (РДП) явля­ется адаптация кишечной стенки.

Задняя стенка анастомоза формируется од­ним рядом узловых серозно-мышечно-подслизистых швов рассасывающейся мононитью 4-5/0.

При этом на проксимальном конце захватываются края стенки луковицы с вовлечением до 0,7 см обнаженного подслизистого слоя и до 0,5 см серозно-мышечного слоя.

На дистальном, фиксированном к подже­лудочной железе (ПЖ) крае, кроме подслизистого и мышечного слоя, захва­тывается и ее капсула.

Все швы накладываются предварительно с частотой не более 2-х на 1 см.

Линия шва задней стенки герметизируется сальником на со­судистой ножке, предварительно проведенном через сальниковую сумку и «окно» в пилоропанкреатической связке.

При этом отграничивающий созда­ваемую луковицу сальник включается в швы дуоденального анастомоза.

По­средине брыжеечного края боковых стенок луковицы накладываются швы связки. Передняя полуокружность анастомоза формируется рядом серозно-мышечных подслизистых компрессирующих швов с частотой 3 на 1 см.

Максимальное расправление в межшовных промежутках адаптируемых стенок и расширение за счет псевдодивертикулов, удлиняет протяженность линии швов, исключая сужение анастомоза.

Кратер пенетрирующей язвы после удаления некротического детрита устраняется оментопластикой.

Сальник фиксируется к фиброзным краям кратера и дну.

Сальниковая прослойка между ДПК и зоной пенетрации исключает рубцовую фиксацию привратника.

Показанием к выполнению сегментарной ду­оденопластикиявляется обширная язвенная аль­терация задней и боковых стенок.

Таким образом, основными типами радикаль­ной дуоденопластики являются мостовидная и сегментарная, определяемые количеством стенок по окружности, разрушенных язвенным процес­сом.

Указание уровня локализации рубцово-язвенного процесса определяет вид РДП: пилоробульбопластика, бульбопластика, бульбодуоденопластика, пилородуоденопластика.

При тубулярных стенозах чаще выполнялась сегментар­ная дуоденопластика после их иссечения.

Околопилорическое расположение язвы зна­чительно усложняет выполнение дуоденопласти­ки по следующим причинам: риск ятрогенного повреждения привратника, его сосудов и нервов; необходимости восстановления пилорического жома при его рубцово-язвенном повреждении.

По нашим данным, лишь у 8 % больных с околопилорической локализацией язв есть из­менения миоструктуры сфинктера.

Манипуля­ции в непосредственной близости с пилорическом жомом выполняются под двойным контро­лем со стороны слизистой и серозной оболочки.

Пилорический жом под контролем открытой поэтапной дилатации высвобождается из рубцово-спаечного перипроцесса.

После прицель­ного иссечения порции миосклероза сохранен­ное кольцо пилорического жома полностью расправляется, сохраняется замкнутость его миоструктуры.

В том редком случае, когда миоструктура сфинктера привратника необратимо изменена на значительном протяжении, необходимо первич­но реконструктивное вмешательство.

И значи­тельного числа апробированных вариантов опти­мальным является создание арефлюксного пилороэнтероанастомоза (рис.6).

Рис. 6. Варианты пилороэнтероанастомоза: а - искусственный привратник - концево-петлевой гастроэнтероанастомоз и искусственная кардия после СПВ

б, в - варианты замещения проксимальной части двенадцатиперстной кишки (в - энтеродуоденопластика, г - гастродуоденопластика).

Рис. 7. Вариант сегментарной дуоденопластики с вмешательством на структурах большого дуоденального сосочка ( папиллосфинктеропластика)

Сложность выполнения РДП значительно возрастает при околососочковой локализации язвы.

Удаление патологического очага сопряжено с риском повреждения поджелудочной железы, терминальных отделов холедоха и вирсунгова протока, магистральных и панкреатодуоденальных сосудов.

Надсосочковые пенетрирующие язвы могут повреждать холедох с формированием холедоходуоденальных свищей или продленных рубцовых структур терми­нального интрапанкреатического отдела холедоха и вирсунгова протока.

Кро­ме того, осложненные околососочковые язвы могут сопровождаться выражен­ным отеком, нарушающим проходимость малого и большого дуоденальных сосочков, с последующим развитием холецистита и панкреатита.

Наиболее простая и часто встречающаяся анатомическая ситуация при сегментарной дуоденопластике в постбульбарной зоне, когда пенетрирующая язва располагается на 1-1,5 см выше БД С.

Тогда линия задней стенки дуоденального анастомоза проходили на 0,5 см проксимальнее основания БДС.

Реже край пенетрирующей язвы достигает основания БДС.

После уда­ления необратимо измененных стенок ДПК обнажалось основание сосочка, через которое вынужденно проходила линия анастомоза, что усиливало опасность развития острого послеоперационного панкреатита.

Рис. 8. Этапность выполнения холедоходуоденопластики

Для профи­лактики острой внутрипротоковой гипертензии необходима временная де­компрессия путем катетеризации вирсунгова протока и холедоха (рис.7).

Если пенетрирующая язва приводила к стенозу сосочка, резецировалась его трансформированная часть и одномоментно с дуоденопластикой выполня­лась папиллосфинктеропластика.

При стриктуре вирсунгова протока вы­полнялась вирсунгопластика.

Для устранения холедоходуоденальных свищей разработаны индивидуальные варианты задних холедоходуоденальных анастомозов (рис.8).

К недостаткам подобных вмешательств относится частое развитие на фоне ХДН холангита.

У ряда больных пришлось выполнить транспозицию холедоха с созданием арефлюксной конструкции холедоходуоденального или холедохокишечного анастомозов (см. рис. 7).

При вынужденных обширных сегментарных иссечениях стенок двенадца­типерстной кишки, ее непрерывность восстанавливалась простыми пилородуоденальными анастомозами, в том числе и околососочковыми.

Потеря фун­кционально значимой проксимальной части ДПК нарушает автономность же­лудка.

Поэтому для коррекции этих осложнений мы применяем соответству­ющие сложные формы восстановления гастродуоденального перехода стен­кой желудка или сегментом тощей кишки на сосудистой ножке.

Выполнение радикальной дуоденопластики при «декомпенсированных» тубулярных стенозах имеет свои особенности.

При декомпенсированном стено­зе, приводящие к изменению синтопии ГДП, возрастает опасность повреждения привратника и большого дуоденального сосочка.

Дуоденотомию следует вы­полнять только после дезинвагинации стеноза.

При интрадуоденальном иссле­довании дилатированный пилорический жом не удается обнаружить пальпаци­ей.

Под влиянием многократных механических раздражений пальцем со сторо­ны слизистой он всегда восстанавливает способность к сокращению.