РЕАБІЛІТАЦІЙНІ ЗАХОДИ В РАННІХ І ПІЗНЬОМУ ВІДНОВЛЮВАЛЬНИХ ПЕРІОДАХ

Лікування уражень периферичних нервів має бути комплексним. Особ­лива увага приділяється масажу ручному й апаратному, рухам м'язів, розта­шованих вище місця ураження, з метою зменшення або попередження швидкого розвитку м'язової атрофії. Досить ефективна ЛГ у воді. Обов'яз­ковим є застосування фізіотерапевтичного й медикаментозного лікування. Відновлення ушкоджених периферичних нервів настає повільно — не рані­ше ніж через 8 місяців з моменту захворювання.

ЛГ призначається на 2—3-й день при травматичних і запальних проце­сах. При різко вираженому больовому синдромі й тяжкому загальному ста­ні ЛГ призначається після виведення з цього стану й усунення больового синдрому. ЛГ призначають із метою:

• створити загальнооздоровчий і загальнозміцнювальний вплив на орга­нізм хворого;

• поліпшити кровообіг і трофічні процеси в зоні ураження, сприяти усу­ненню вегетативно-трофічиих і судинних розладів, активізувати розсмокту­вання залишкових запальних явищ;

• протидіяти злипливим процесам між оболонками нерва і прилеглими тканинами, стимулювати регенерацію нерва при його ушкодженні;

• зміцнити паретичні м'язи й зв'язковий апарат, попередити м'язові кон­трактури й тугорухливість суглобів;

• відновити провідність нервових імпульсів;

• розвивати й удосконалювати замісні рухи, координацію й рівновагу;

• попередити скривлення й обмеження рухливості хребта;

• відновити працездатність за допомогою активізації рухової функції й розвитку компенсаторних пристосувань.

При здійсненні комплексного відновлювального лікування треба керува­тися такими засадами:

• необхідно проводити ретельний аналіз локалізації уражень і сили ос­лаблених м'язових груп з урахуванням тісної залежності методики консер­вативного лікування від характеру виникаючих функціональних порушень. Для цього існує клінічна п'ятибальна система оцінки функціональних пору­шень: 0 — відсутність рухових функцій; 1 — напруження м'язів без можли­вості активних рухів; 2 — можливість виконувати активні рухи в полегше­них умовах; 3 — виконання активних рухів у звичайних умовах; 4 — вико­нання активних рухів при наданні протидії; 5 — сила м'язів відповідає силі м'язів контрлатеральної кінцівки. Оцінка проводиться методами електроді­агностики й динамометрії [12, 18];

• не менш істотним є застосування лікувальних засобів з метою дифе­ренційованого зміцнення певних м'язових груп у точній відповідності з ло­калізацією й характером їх ураження;

ефективність функціонального відновлювального лікування залежить від лікувальних заходів, застосовуваних з урахуванням глибини (ступеня) ураження м'язів: параліч, парез, залишкове зниження функцій м'язово-суг­лобного апарату;

• доцільно використовувати не окремі лікувальні заходи, а комплексну терапію (ЛГ, масаж, медичні препарати, гідрокінезитерапія, лікування поло­женням, фізичні методи лікування, рефлексе-, лазеро, магніто-, механо-, працетерапія тощо);

• кращий функціональний результат досягається при суворо дозовано­му тренувальному впливі на м'язи фізичними вправами в' оптимальних умовах кровопостачання й живлення;

• ефективним є ранній початок функціонального відновлювального ліку­вання після травм, що супроводжуються ушкодженнями периферичних' нер­вів після оперативних втручань, до розвитку вторинних змін у тканинах;

• необхідно забезпечити суворе дозування фізичного навантаження з метою виключення можливості перевтоми нервово-м'язового апарату. Це досягається обліком кількості повторень фізичних вправ, зіставленням на­вантаження з глибиною ураження, використанням пауз для відпочинку й "активного відпочинку" під час здійснення процедури ЛГ, а також "дробо­вим" короткочасним і багаторазовим виконанням фізичних вправ протя­гом дня;

необхідно дотримуватися ЬравильноТ послідовності і розподілу проце­дур комплексно? терапії, що виключає можливість розвитку перевтоми й за­безпечує регулярне їх застосування.

Для поліпшення кровообігу, живлення м'язової тканини, попередження трофічних розладів, а також посилення пропріоцептивних сприйняттів зас­тосовуються різні види й прийоми лікувального масажу. Особливістю мето­дики застосування масажу є диференційований вплив на уражені м'язи, су­воре дозування інтенсивності, використання переважно прийомів вібрації, розминання, глибокого розтирання, сегментарно-рефлекторних впливів (масаж комірцевої зони, попереково-крижової ділянки) [34—37, 39, 40].

Рекомендується використання апаратного вібраційного масажу, вихро­вого й струменистого підводного, що поєднують позитивний температурний вплив теплої води і її механічну гідростатичну дію на тканини.

Із числа лікарських засобів переважно використовуються препарати нейростимулюючої дії (дибазол), вітаміни; для підвищення енергетичних можливостей м'язів — ін'єкції АТФ; для розпушення вторинних сполучно­тканинних утворень — ін'єкції склоподібного тіла.

Із фізіотерапевтичних засобів для поліпшення провідності нервових ім­пульсів застосовують електрофорез із іонами кальцію, парафіно- і озоке-ритолікування [10].

Фізичні вправи можуть застосовуватися у вигляді цілеспрямованих тру­дових рухів полегшеного характеру (наприклад, картонажні, швацькі робо­ти), для тренування побутових навичок й елементів самообслуговування.

При стійких вторинних змінах у тканинах застосовують механотерапію у вигляді активних вправ на апаратах маятникового типу і відновлення рухів на апаратах пасивно? дії (з електроприводом) [15].

На думку багатьох фахівців з реабілітації неврологічних хворих, ЛГ здійснюється відповідно до трьох установлених періодів.

I період — гострий та підгострий стан — триває 30—45 днів з моменту травми. Завдання: підвищення психологічного тонусу хворого, загальното-нізуючий вплив, поліпшення трофіки в зоні ураження, посилання імпульсів на відновлення втрачених рухів. Заняття ЛГ здійснюються 1—2 рази на день із інструктором й 6—8 разів на день самостійно, комплекс вправ під­бирається індивідуально. Тривалість ЛГ із інструктором 20—30 хв, самос­тійно — 10—20 хв.

IIперіод починається з 30—45-го дня й триває 6—8 місяців з моменту травми. Завдання: зміцнення паретичних і тренування здорових м'язів, від­новлення повного обсягу рухів, координації, спритності й швидкості вико­нання активних рухів в ураженій ділянці, а при неможливості — макси­мальний розвиток компенсаторних рухових навичок, попередження пору­шень і деформацій грудної клітки, хребта й стіп.

Заняття проводяться 1—2 рази на день із інструктором й 4—6 разів са­мостійно за індивідуальними комплексами вправ. Тривалість процедури з інструктором 40—60 хв, самостійно 25—30 хв.

III період — тренувальний — остаточне відновлення всіх функцій ура­
женої ділянки й організму в цілому. Тривалість лікування 12—15 місяців з
моменту травми. Завдання: остаточне відновлення всіх рухових функцій
уражено? ділянки й організму в цілому, тренування високодиференційова-
них рухів, швидкості, сили, спритності, витривалості, відновлення складних
трудових процесів і загальної працездатності.

Заняття проводяться 1 раз на день із інструктором (тривалість 60— 90 хв) і самостійно за індивідуально підібраним комплексом 4—5 разів на день (тривалість самостійних занять 50—60 хв).

ЛГ у воді проводиться у всіх періодах лікування. Рекомендована темпе­ратура води — 36—37 °С, тривалість заняття у І періоді — 10 хв, у II пері­оді — 10—15 хв, у III періоді — 20 хв.

При проведенні процедури лікувальної гімнастики рекомендується [13]:

• співдружно, обома руками виконувати всі можливі рухи пальцями (роз­ведення, згинання, зіставлення всіх пальців з першим, "пазурі", щиглики);

• захоплювання пальцями великих і дрібних гумових предметів: м'яча, губки й утримання їх;

• вправи на подолання опору й розвиток сили хвата (паретичною рукою затиснути й намагатися утримати рушник, а здоровою відтягати його);

• при невропатіях нижніх кінцівок вправи для пальців ніг і гомілково-стопного суглоба "виконуються у положенні вису з опорою на п'яту й на всю стопу;

значну частину часу варто приділятися рухам у гомілковостопному суг­лобі в усіх напрямах;

• у II й III періодах у процедуру ЛГ включаються вправи з предметами (прокочування м'яча, кругові рухи, на гімнастичній стійці, у ластах, різні ва­ріанти ходьби, плавання з плотиком).

При хірургічному втручанні ЛГ у воді призначається після зняття.швів. При будь-якому ураженні периферичних нервів активні рухи (особливо при перших проявах) виконуються в мінімальному дозуванні 1—2 рази у І пері­оді, 2—4 .рази — у II, 4—6 разів — у III періоді. У результаті перенапру­ження м'яз втрачає здатність активно скорочуватися на кілька днів, і від­новлення активних рухів відбувається повільно. Вправи виконуються з міні­мальним дозуванням, але повторюються кілька разів протягом заняття.

Для попередження контрактур, порочних положень і деформацій обов'язково накладають фіксуючу пов'язку, яку знімають під час за­няття. Інструктор на кожному занятті пасивно проробляє всі сугло­би паретичної кінцівки в усіх можливих напрямах.

При ураженні периферичних нервів нижніх кінцівок увагу звертають на навчання хворого правильній опорі на ногу й ходьбі з обов'язковою фікса­цією стопи еластичною пов'язкою або ортопедичним черевиком.

Перед навчанням хворого ходьбі треба навчити його правильно стояти, опираючись на хвору ногу з опорою на спинку стільця, милиці, ціпок, потім навчити ходьбі на місці, ходьбі з двома милицями або ціпками, з одним ціпком і тільки потім без опори — самостійно.

Лікування уражень периферичних нервів здійснюється в стаціонарі, ам­булаторно, у санаторіях, на курортах і має комплексний характер.

Найбільш характерною рисою клінічної картини при інфекційно-токсич­них і травматичних ушкодженнях периферичних нервів є порушення рухо­вої функції (парези й паралічі). При ураженнях периферичних нервів страждають і прилеглі до нерва тканини, в результаті чого мають місце набряклість, розширення судин, формуються спайки.

Периферичні паралічі — в'ялі. Найчастіше вони супроводжуються м'язо­вими атрофіями зі зниженням або зникненням сухожильних рефлексів, м'язо­вого тонусу, розладом шкірної чутливості. З'являється біль при натисненні на уражені стовбури, а також у м'язах і нервових стовбурах при їх розтягуванні.

Головне завдання відновлювальної терапії — сприяти розгальмовуван­ню ділянок нерва, що перебувають у стані пригнічення, стимулювати проце­си регенерації, відновлення провідності нерва, поліпшення рухів й інших функцій. У такий спосіб фізичні вправи впливають на загальний тонус орга­нізму хворого, поліпшують трофіку в місці ушкодження і попереджають ут­ворення вторинних деформацій.

Мета комплексного відновлювального лікування при парезах перифе­ричних нервів:

• відновлення провідності нервових імпульсів;

• диференційоване зміцнення м'язів, функція яких порушена;

• усунення вегетотрофічних розладів;

попередження і усунення контрактур і деформацій;

• повернення працездатності шляхом відновлення рухової функції й роз­
витку компенсаторних пристосувань.

Основні вимоги до проведення занять ЛГ:

• розвивати рухливість у суглобах, збільшувати м'язову силу, підвищува­ти тонус усього організму й розвивати навички прикладного значення за до­помогою спеціальних фізичних вправ;

• виявити за допомогою оптимальних вихідних положень довільні рухи й розвивати наявні активні рухи. Для цього необхідно скорочувати паретич-ні м'язи й розтягувати їх антагоністи;

• звертати увагу на поступовий розвиток рухових навичок (ходьба, біг, тримання й кидання предметів, уміння писати).

Для виконання цих вимог спочатку застосовують пасивні й активні рухи, які розвивають силу, працездатність паретичних м'язів. Потім переходять до вправ зі зростаючим зусиллям, з обтяженням снарядами (булава, ганте­лі), вагою тіла, з подоланням опору інструктора. Спеціальні вправи комбі­нують із загальнорозвивальними.

Треба пам'ятати, що при ураженнях периферичної нервової системи виникають контрактури. Розрізняють контрактури згинальні, розгинальні, привідні, відвідні. Найчастіше зустрічаються згинальні контрактури. Згина­чі сильніші за розгиначі, і при болях хворий тримає кінцівку зігнутою (у протибольовій позі). М'язи-розгиначі атрофуються швидше, ніж м'язи-зги-начі. Профілактика й усунення контрактур полягає в систематичному ви­конанні тих фізичних вправ, які врівноважують тонус згиначів і розгина­чів, збільшують обсяг рухів. Значну роль відіграє положення хворої кін­цівки, тривалість Іммобілізації та своєчасне застосування функціональної терапії. Вправи повинні виконуватися не різко, не завдавати болю, амплі­туду рухів варто збільшувати поступово за допомогою махових рухів без обтяження.

Надзвичайно важливо не доводити уражені м'язи до стану вираженого стомлення, тому спеціальні вправи необхідно чергувати із загальнорозви­вальними. Важливо зміцнити силу м'язів-антагоністів, щоб зрівноважити си­лу згиначів і розгиначів. Розтягування вкорочених м'язів досягається впра­вами з обтяженням (гантелі, булави) та на гімнастичній стінці (змішані ви­си). Хворий повинен тренуватися систематично, самостійно, малими дозами (по 5—10 хв) 4—5 разів на день. Прогноз тим кращий, чим раніше розпо­чати ЛГ. Ефективність лікування залежить від віку, найбільший ефект дося­гається на фоні комплексного лікування. При відновлювальному лікуванні периферичних нервів використовуються: бальнеофізіотерапевтичні проце­дури, парафін, грязьові аплікації, водні, світлові й радонові ванни.

Фізичні вправи, які використовуються при лікуванні невропатій, можна поділити на дві групи:

• такі, що сприяють поліпшенню кровопостачання нервів кінцівок (дина­мічні вправи для суглобів кінцівок, на координацію, на підвищення стійкос­ті вестибулярного апарату);

такі, що сприяють відновленню функції паретичних м'язів (пасивні, іде­омоторні, для стимуляції рухів, активні, вільні, з опором).

Коротко охарактеризуємо вправи, які використовуються для відновлен­ня паретичних м'язів.

• Пасивні вправи — прообраз відновлених майбутніх активних рухів. За своТм впливом є щадними.

• Ідеомоторні вправи виконуються хворими подумки, викликають збуд­ження кіркових і підкіркових центрів, підвищують емоційний тонус.

• Вправи в стимуляції активних рухів. Стимуляція — це спонукання пара­лізованих м'язів до скорочення. Суть вправ полягає в тому, що одночасно з пасивними рухами відновлюється посилання вольового імпульсу до руху.

• Вправи за допомогою. Допомога методиста або застосування здо­рової кінцівки, щоб зменшити вагу паретичної кінцівки й збільшити амплі­туду рухів.

• Активні вільні вправи — це вправи, які хворий виконує самостійно.

• Вправи з опором. Опір методиста, здорової кінцівки тощо.