Физическая реабилитация больных ДЦП на этапе стационарно-поликлиническом этапе.

В настоящее время возможно раннее выявление заболевания ДЦП еще в родильных домах. Новорожденные, родившиеся в тяжелых родах или недоношенные, при наличии асфиксии средней и тяжелой степени, подозрительные на указанное заболевание, направляются в специальные стационары для уточнения диагноза и раннего лечения. В дальнейшем, если диагноз ДЦП подтверждается и форма заболевания установлена, больные лечатся в поликлинике или специальных яслях, садах, неврологической клинике, психоневрологическомсанатории. Преобладающим в остром периоде является специальное медикаментозное лечение, в случае необходимости применяются укладки.

В раннем и позднем восстановительном периоде комплексное лечение включает медикаментозные средства в соответствии с формой заболевания, физиотерапию, ЛФК, ортопедическую помощь.

В периоде остаточных явлений расширяется комплекс лечебных мероприятий, включающих медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, лечебную физкультуру с прикладными видами физических упражнений, массаж, гидрокинезотерапию, ортопедические консервативные и оперативные мероприятия, трудотерапию. Основной направленностью комплексного⁴' лечения , являются возможная ликвидация инвалидности и содействие социальной адаптации больных.

Лечебная физкультура. Ведущая задача ЛФК в восстановительном периоде способствовать формированию вертикального положения тела младенца, его передвижений и ручных действий.

Частные задачи ЛФК:

• расслабление мышц при наличии гипертонуса и гиперкинезов;

• стимуляция функции расслабленных мышц как средство профилактики образования порочных положений и обеспечения нормальной подвижности в суставах;

• содействие своевременному развитию установочных рефлексов, обеспечивающих удержание головы, присаживание, сидение, стояние;

• стимуляция рефлексов, на основе которых формируется передвижение (ползание, переступание, ходьба);

• содействие нормализации функций вестибулярного аппарата;

• развитие ручных действий.

Основным правилом при планировании занятий лечебной физкультурой является соблюдение, по возможности, последовательности в развитии установочных рефлексов и жизненно необходимых навыков в соответствии с этапами развития двигательных возможностей здорового младенца на 1-м году жизни. Лечебная физкультура и массаж должны проводиться одним и тем же реабилитологом, без подключения к работе массажиста, т.к. приемы общего массажа обычно применяются перед занятиями, а точечный или сегментарный массаж - по ходу их для расслабления или стимуляции определенных групп мышц в сочетании со специальными приемами физических упражнений.

Для расслабления мышц рекомендуется поза «эмбриона» - пассивнее сгибание рук, ног, туловища и головы с фиксацией в этом положении и покачиванием. Другой прием заключается в выкладывании ребенка в положении на животе на большой надувной мяч и качании
последнего с тем, чтобьГдобиться расслабления мышц. Затем ребенка укладывают на этот мяч спиной и проводят массаж мышц живота в сочетании с отведением рук, последующим приведением их к груди и легким давлением на грудную клетку. Эти упражнения на мяче начинают как можно раньше, т.к. их применение создает благоприятные условия для формирования нормального положения позвоночника, что имеет большое профилактическое и
корригирующее значение в борьбе с патологической позой больного с согнутым туловищем и наклоненной головой.

Как профилактическое и корригирующее средство для нормализации тонуса мышц и коррекции позы избирательно используются точечный и другие приемы массажа.

Для стимуляции рефлекса ползания в исходном положении больного лежа на животе производят глубокий массаж подошвенной поверхности стоп, а затем их захватывают, производя сгибание и разгибание ног, вызывая рефлекс тройного сгибания, который является основным первичным элементом рефлекса ползания.

Реакция опоры и шаговые движения стимулируются в положении ребенка стоя с поддержкой туловища под^ мышки. Ноги опираются на палку 5-6 см в диаметре, перекатывающуюся под стопами, или ноги ставят на шероховатую жесткую поверхность. Этот прием приводит к напряжению разгибателей и упору ног. Целесообразно произвести предварительно массаж стоп.

Такого же рода рефлекторные движения могут быть использованы как упражнения для решения других задач ЛФК.

У здоровых детей до 2 лет развитие вестибулярного аппарата и правильной прямой позы тела взаимосвязано. В первые 6 мес. отмечается асимметрия двигательных ответов. К году асимметрия окончательно исчезает, и начинает проявляться тормозное действие коры.

Функциональное взаимодействие зрительного и вестибулярного анализаторов обеспечивает ориентировку в пространстве. Они достигают зрелости к 6 мес. Вместе с переходом младенца в вертикальное положение обеспечивается необходимая тренировка анализаторов, что следует учитывать при занятиях ЛФК.

В восстановительном периоде ДЦП (до 2 лет) необходимо уделять большое внимание нормализации функций вестибулярного аппарата. Больных, как правило, отличает не только неустойчивость как результат слаборазвитой функции опоры, но и асимметрия в действии лабиринтов.

Для нормализации вестибулярной функции даются упражнения для освоения двигательных навыков установочных рефлексов: поднимание головы лежа на спине и животе, выпрямление ног и головы лежа навесу с поддержкой под животом и лежа на боку. Кроме того, применяются упражнения с помощью, такие как последовательные повороты тела из положения ребенка на спине в одну и другую сторону, изменение положения тела ребенка -наклоны туловища в стороны, вперед, головой вниз (на весу), вертикально, вращения на круглых санках. Позднее применяются выкладывание на батут (сетку для прыжков) или на натянутую плотную ткань; при этом создаются условия подвижной опоры. Приведенные упражнения выполняются с помощью или активно, а также в сочетании с точечным массажем.

Для развития преимущественно зрительной ориентации реабилитолог производит большинство упражнений перед зеркалом так, чтобы ребенок мог видеть свои действия с игрушками или движения. Оценка эффективности лечения в этом периоде зависит от степени овладения больными основными жизненно-необходимыми навыками. Дальнейший прогноз определяется отставанием от этапов развития здорового младенца.

Занятия ЛФК - индивидуальные. Желательно проводить их не реже 2 раз в день, по 20-30 мин. Примерное содержание занятий:

1) Общий массаж.

2) Упражнения для общего расслабления.

3) Упражнения для тренировки двигательных навыков установочных рефлексов, жизненно необходимых навыков.

4) Упражнения-на расслабление, дыхательные.

5) Специальные ортопедические укладки с надеванием туторов, шинок.

Занятия надо проводить на фоне воздействия медикаментозных средств, тепловых процедур. При наличии незначительных поражений после полутора лет можно заниматься в группе по 3-4 человека. Как организующий момент следует использовать действия с общим для всех предметом, например, поднимание обруча, палки, ходьбу вокруг обруча и пр., а также короткие музыкальные отрывки, песенки, бубен и другие средства эмоционального воздействия.

Цель лечебной физкультуры - ликвидация остаточных явлений, нормализация двигательной деятельности больного и овладение им в возможных пределах прикладными навыками (плавание, лыжи, бег, прыжки, метание, упражнения на снарядах). Частными задачами являются:

• улучшение подвижности в суставах;

• стабилизация опороспособности;

• повышение работоспособности организма;

• обучение правильному дыханию;

восстановление двигательной активности;

• воспитание позы и осанки;

• обучение жизненно-необходимым и прикладным навыкам;

• тренировка равновесия;

• улучшение координации движений (воспитание их ритмичности и согласованности).

Улучшение подвижности в суставах и стабилизация опороспособности достигаются применением упражнений с помощью и активных движений по суставам в сочетании с приемами расслабления или стимуляции мышц. При недостаточной функции мышц создаются облегченные условия для их работы и выбор такого исходного положения, при котором не было бы проявлений действия задерживающихся ранних рефлексов.

Для улучшения работоспособности применяются упражнения с сопротивлением, а для стабилизации опороспособности - различные способы отягощения в виде брюк с кармашками для груза, браслетов, воротников, обуви и др. Движения производятся по прямым и косым направлениям и круговые. По мере необходимости рекомендуется ношение ортопедических приспособлений.

Упражнения на расслабление и стимуляцию функции мышц производят с целью обучить больного самостоятельному воспроизведению расслабления, торможению гиперкинезов, У детей старшего возраста желательно применение аутогенной тренировки.

Упражнения на преодоление задержавшегося влияния тонических рефлексов и патологических содружественных движений направлены на обучение двигательным навыкам установочных рефлексов, физиологических движений и разрушение патологических порочных движений и поз. Такого рода упражнения желательно проводить в сочетании с разновидностями рефлексотерапии.

Улучшение работоспособности организма и обучение правильному дыханию достигаются применением общеукрепляющих упражнений в сочетании с дыхательными. Они применяются во время утренней гимнастики, индивидуальных и групповых занятий, а также при избирательной тренировке определенных мышечных групп.

Улучшение и нормализация двигательной активности достигаются во время специальных занятий, индивидуальных или групповых, с использованием различных исходных положений с частой их сменой на месте и при передвижении. Задания выполняются по предварительной инструкции или по сигналу. Упражнения должны соответствовать двигательным возможностям больных, способствуя воспитанию скорости и точности реакции, освоению позы и движений, ориентировке в пространстве. В зависимости от возможностей больных включаются индивидуальные задания, которые могут выполняться без учета времени но с соблюдением точности, скорости исполнения. Для выполнения более легких движений могут быть использованы снаряды'" (плинт, скамейка и пр.), а ^построение упражнений можно рекомендовать последовательным способом: из исходного положения лежа на спине повернуться на живот, встать на четвереньки, лечь на спину головой в противоположную сторону и т.д.

Задачи воспитания позы и осанки решаются в разных исходных положениях: лежа на спине, боку, животе, стоя на четвереньках, на коленях. Закреплению стереотипа правильного расположения отдельных частей тела в каждой позе способствуют сохранение осанки и зрительный контроль (упражнения перед зеркалом). Для тренировки проприорецепции даются задания с выполнением их с закрытыми глазами и последующей проверкой исполнения при помощи зрения.

Обучение жизненно необходимым навыкам в тяжелых случаях: обучение сидению, стоянию, ходьбе, ручным действиям. Несмотря на возраст, не нужно торопиться с обучением стоянию и ходьбе, если для последнего не имеется достаточных предпосылок, а именно: слабо выражена опороспособность, имеются порочные положения тела и т.п. В таких случаях надо уделять больше внимания развитию общей подвижности, опороспособности, равновесия.

Обучение прикладным навыкам производится в соответствии с возрастными особенностями и степенью тяжести поражений. Обучение прикладным навыкам, особенно в старшем возрасте, должно рассматриваться как средство социальной адаптации, его методика осуществляется с учетом индивидуальных особенностей больного и формы заболевания. Широко используются малоподвижные игры, а также с включением бега, прыжков, метания. Даются облегченные условия для игр, упрощение правил проведения их.

Тренировка системы равновесия проводится на всем протяжении занятий во всех возрастных группах и при всех формах заболевания, с учетом состояния вестибулярного аппарата. В упражнениях должна использоваться опора: неподвижная и неустойчивая, низкая, высокая, неограниченная и ограниченная, мягкая, скользкая, жесткая, сыпучая, вязкая и пр. реакции равновесия тренируются в разных исходных положениях. Подталкивания производятся без предупреждения, но со страховкой от возможного падения, даются упражнения с переменой положений тела на уменьшенной опоре. Вестибулярная тренировка включает движения головы сидя, стоя во всех направлениях, различные вращения тела, кувырки в разных вариантах и т.д. Широко используется батут - не столько для прыжков, сколько как неустойчивая опора.

Улучшение координации движений включает также упражнения на выработку ритмичности, совершенствование сочетания движений с музыкой, развитие образного художественного восприятия и выразительности движений. Включаются упражнения с предметами (мячи, ленты и др.) на месте и при передвижении, а также преодоление полосы препятствий, требующей проявлений ловкости, умения быстро ориентироваться и переключаться на новые условия игровой деятельности. *g*

С 4 лет можно начинать проводить утреннюю гимнастику и групповые занятия. Утренняя гимнастика длится от 7 до 20 мин в зависимости от возраста, степени тяжести состояния и условий. С тяжёлыми больными она проводится в кроватях в палате.

Групповые занятия очень важны для организации детского коллектива, воспитания дисциплины, активности и большего раскрытия двигательных возможностей больного. Групповые занятия проводятся по обычной схеме с вводной, основной и заключительной частями длительностью от 20 до 45 мин. у старших детей в основную часть занятий можно включать упражнения, разученные ранее, во время индивидуальных заданий (6-10 мин). Группы организуются из числа больных с идентичным диагнозом и тяжестью поражений. При наличии легких нарушений могут быть организованы смешанные группы. Численность группы от 4 до 10 человек. При организации групповых занятий очень важно, чтобы занимающиеся были заинтересованы не только в участии, но и в том, чтобы добиться определенных успехов. Для этого реабилитолог составляет для группы с учетом характера двигательных нарушений и возрастных особенностей задание. Наибольшее значение это имеет для детей с тяжелыми нарушениями, т.к. любое достигнутое ими улучшение является положительным стимулом к упорной и целенаправленной тренировке.

При ДЦП, так же как и при других заболеваниях ЦНС, в подавляющем большинстве случаев отмечаются типичные невропатические особенности поведения больных: выраженный негативизм, эйфоричность, слезливость, эгоцентризм и пр., - связанные не только с особенностями заболевания, но и неправильным домашним воспитанием. Поэтому особое значение приобретает воспитательная направленность ЛФК. Для поддержания интереса и в качестве средства воспитания коллективных действий включаются игры, которые по своему содержанию должны соответствовать возможностям больных.

Приведенные ранее задачи ЛФК решаются при всех формах заболевании, но имеются и некоторые варианты использования тех или иных средств ЛФК. При наличии пирамидных нарушений (спастическая диплегия, гемипарезы, двойная гемиплегия) могут быть использованы упражнения всех групп с учетом состояния больных. При экстрапирамидных явлениях (гиперкинезы) акцентируется работа над торможением непроизвольных движений, выработкой опороспособности с применением отягощений, тренировкой вестибулярного аппарата и избирательно вводятся другие упражнения в соответствии с состоянием больных. При атонически-астатической форме акцентируется работа над улучшением равновесия с вестибулярной тренировкой, а также воспитанием позы и улучшением координации движений.